TJSP mantém obrigatoriedade de home care para paciente com ELA

A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que obriga operadora de plano de saúde a custear regime de home care com enfermagem contínua 24 horas e atendimento multiprofissional para paciente em fase avançada de Esclerose Lateral Amiotrófica. O acórdão reafirma jurisprudência consolidada: quando há indicação médica tecnicamente adequada e o tratamento domiciliar se equivale à internação para preservação da vida, a recusa do plano configura abusividade contratual insanável pela ausência de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Contexto

Os conflitos entre beneficiários e operadoras de saúde suplementar frequentemente envolvem a tensão entre a autonomia contratual (expressão da liberdade negocial das operadoras) e a proteção do consumidor sob o Código de Defesa do Consumidor. A modalidade de home care — atendimento domiciliar contínuo com equipes de enfermagem e profissionais especializados — historicamente integrava as lacunas do Rol da ANS, gerando recusas sistemáticas das operadoras sob o argumento de "exclusão contratual" ou "falta de previsão regulatória".

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e do Tribunal de Justiça de São Paulo, consolidada há anos, tem reconhecido que a cláusula restritiva de atendimento domiciliar é inerentemente abusiva quando contraposição com direitos fundamentais à vida e à saúde. A Súmula 90 do TJSP encapsula esse entendimento: "A cláusula de exclusão de atendimento domiciliar é abusiva e não pode prevalecer quando houver expressa indicação médica". A ELA (doença neurodegenerativa progressiva que compromete motricidade e autonomia) constitui hipótese paradigmática dessa colisão: pacientes em estágio avançado dependem integralmente de cuidados especializados contínuos para sobrevivência funcional e redução de sofrimento.

O que foi decidido

A turma julgadora, sob relatoria do desambargador Maurício Velho, reafirmou a obrigatoriedade de custeio do home care pela operadora, porém com refinamento: excluiu do custeio obrigatório insumos de higiene pessoal desconectados do cuidado enfermístico especializado, substâncias de caráter experimental e o fitoterápico derivado de canabinoides — cristalizando limite jurisprudencial entre o "necessário" (cuidado paramédico essencial) e o "suplementar" (cosméticos, drogas não consagradas).

O fundamento central repousa no laudo pericial que atestou dependência funcional total da paciente para atividades de vida diária, associada a risco iminente de deterioração clínica e óbito sem os cuidados especializados. A corte classificou como "manifestamente abusiva" a recusa fundamentada tão somente na lacuna do Rol da ANS, invertendo o ônus: a indústria não pode escudar-se em silenços regulatórios para negar serviços medicamente inequívocos.

Base normativa e precedentes

• Art. 39, VIII e 51, IV, Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — Definem como abusivas cláusulas que criem obrigações inequitativas ou incompatíveis com a boa-fé, limitando direitos fundamentais do consumidor.

• Lei 9.656/1998 — Lei dos planos de saúde; embora confira à operadora autonomia para definir redes e procedimentos, essa autonomia é relativa quando colidir com direito à vida e à saúde.

• Súmula 90, TJSP — Jurisprudência consolidada: cláusula de exclusão de atendimento domiciliar é abusiva ante indicação médica expressa.

• Jurisprudência do STJ — Múltiplos precedentes (não específicos neste acórdão, mas referenciados pelo relator) que afirmam a obrigatoriedade de cobertura de home care quando há equivalência ao regime hospitalar e indicação técnica.

• Rol de Procedimentos da ANS — Instrumento regulatório que lista procedimentos cobertos mínimos; sua ausência de menção a determinada modalidade (home care) não autoriza exclusão contratual arbitrária.

Impacto prático

Para beneficiários e pacientes:

• Consolidação do direito à continuidade de cuidados domiciliares especializados em doenças crônicas degenerativas, sem dependência de contratação adicional ou seguro específico.
• Redução de custos diretos (muitos pacientes arcavam pessoalmente ante as recusas) e acesso a cuidados paliativos dignos.

Para operadoras de saúde:

• Obrigação ampliada de custeio em cenários de indicação médica inquestionável, independentemente de previsão no Rol da ANS.
• Risco litigioso acrescido em recusas genéricas; exigência de análise casuística rigorosa.
• Pressão para adequação contratual: inclusão voluntária de cláusulas de cobertura de home care reduz litigiosidade.

Para magistrados de primeiro grau:

• Direcionamento claro: pedidos de home care com perícia técnica positiva e estágio terminal/crítico tendem a prosperar.
• Aplicação da Súmula 90 como critério objetivo.

O que observar

Ressalvas importantes: O acórdão preserva a exclusão de insumos de higiene pessoal "genéricos" e substâncias experimentais, reconhecendo limite entre o essencial e o supérfluo. Operadoras podem argumentar (com alguma margem) que custeiam a equipe de enfermagem, mas não medicamentos fora da relação pública da ANS ou produtos de uso diário não-especializado. Esse ponto pode gerar litígios satélites.

Próximos passos:

• Recurso especial ao STJ é improvável prosperar (jurisprudência consolidada), mas operadora pode tentar questionar aspectos da perícia.
• Potencial modulação de efeitos em eventuais demandas coletivas (ação civil pública por associações de pacientes com ELA) ainda aberta.
• Tendência regulatória: ANS pode incluir home care explicitamente no Rol para dirimir controvérsias.

Para profissionais: Recomenda-se que advogados de pacientes acumulem perícias técnicas sólidas e que operadoras revistem suas políticas internas de recusa, evitando litígios cujo resultado é previsível.