TJSP anula reajustes de falso coletivo e aplica índice ANS a plano de saúde

A Justiça de São Paulo anulou reajustes sucessivos aplicados a um plano de saúde coletivo empresarial entre 2021 e 2025, determinando a substituição dos aumentos pelos índices autorizados pela ANS e a restituição dos valores pagos em excesso. A decisão reconheceu na contratação a configuração de "falso coletivo", classificação que muda fundamentalmente o regime de reajustes permitidos.

Contexto

A qualificação de um plano de saúde como "coletivo" ou "individual" não é meramente técnica: ela determina quais regras de reajuste se aplicam. Nos planos coletivos autênticos, operadoras podem aplicar reajustes por critérios variados, incluindo sinistralidade (histórico de utilizações) e variação de custos médico-hospitalares (VCMH), desde que respeitados limites regulatórios. Já nos planos individuais e familiares, a ANS estabelece índices anuais uniformes, menos gravosos ao consumidor.

A construção jurisprudencial em torno do "falso coletivo" emerge precisamente da realidade de mercado: empresas pequenas, especialmente com núcleos familiares reduzidos, formalizam planos como coletivos para contornar os limites de reajuste da ANS, mas mantêm estrutura que não corresponde à lógica de diluição de riscos característica dos verdadeiros coletivos. O precedente recente do STJ mencionado na sentença sinaliza que os tribunais começam a examinar a substância contratual além da mera classificação formal.

O que foi decidido

A magistrada concluiu que o contrato abrangia apenas cinco beneficiários, todos membros da mesma unidade familiar, configuração que desmente a pretensão de se tratar de um autêntico seguro coletivo. Nessa lógica, a presença de risco distribuído entre grupo numeroso e heterogêneo—fundamento do mutualismo coletivo—não se concretiza. Assim, declarou nula a cláusula que permitia reajustes por sinistralidade e VCMH e determinou que os percentuais pagos de 2021 a 2025 sejam substituídos retroativamente pelos índices anuais da ANS aplicáveis a planos individuais e familiares.

A sentença também anulou a perícia atuarial produzida no processo, qualificando-a como "mera conferência aritmética" das contas fornecidas unilateralmente pela operadora, sem ancoragem nos parâmetros regulatórios da agência. Por fim, concedeu tutela de urgência, ordenando recalcule das mensalidades em 15 dias, com restituição simples dos valores excedentes dos três anos anteriores ao ajuizamento em fase de liquidação.

Base normativa e precedentes

• Lei 9.656/1998 e regulações da ANS — Definem categorias de planos de saúde e autorizam a ANS a editar índices de reajuste para planos individuais e familiares; em coletivos, permite reajustes diferenciados observados limites legais.
• CDC (Lei 8.078/1990), Art. 51, IV — Prescreve como abusivas cláusulas que autorizem a operadora a unilateralmente variar preço de serviço prestado, sem critério claro e acessível.
• Jurisprudência recente do STJ — A decisão invoca precedentes que, em situações excepcionais, aplicam régime de planos individuais a contratos formalmente coletivos com beneficiários reduzidos e características familiares, prevalecendo a substância sobre a forma.
• Princípio da Realidade Contratual — Fundamento adotado pela magistrada: a realidade da contratação (cinco vidas, mesmo núcleo familiar) deve preponderar sobre a classificação formal da operadora.

Impacto prático

Para empresas contratantes:

• Reajustes já aplicados entre 2021 e 2025 podem ser revistos se se caracterizarem como "falso coletivo", com direito à restituição do excedente.
• A tese abre precedente para rediscussão de contratos similares, especialmente entre pequenas e médias empresas com poucos beneficiários.

Para operadoras de saúde:

• Risco de revisão de portfólio de pequenos coletivos com características familiares, com potencial exposição a perdas retroativas.
• Necessidade de revisão de critérios de enquadramento e cálculo de reajustes em grupos reduzidos.

Para consumidores (beneficiários):

• Possibilidade de redução de mensalidades prospectivas, alinhadas aos índices mais baixos da ANS.
• Direito à restituição de valores pagos em excesso nos três anos anteriores ao ajuizamento.

O que observar

• Definição de "falso coletivo": A decisão usa cinco beneficiários em núcleo familiar como divisor de águas, mas a jurisprudência ainda está se consolidando sobre qual é o número mínimo ou percentual para afastar a qualificação. Não há marco legal expresso.
• Modulação possível: O acórdão eventual pode sofrer modulação de efeitos, especialmente quanto ao período de restituição (a sentença limitou a três anos anteriores).
• Recursos cabíveis: A operadora pode recorrer, alegando violação do direito de contratar e da autonomia da vontade; também pode questionar a perícia, trazendo novo laudo técnico.
• Regulamentação futura: A ANS pode editar resolução específica sobre critérios de enquadramento de contratos entre planos coletivos e individuais, cristalizando a tese.
• Risco para profissionais: Operadoras devem revisar internamente portfólio de pequenos grupos; empresas contratantes devem avaliar se possuem situação similar e planejar ações revisórias.