TJ-SP obriga plano a custear home care comprovado por perícia médica

O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou que operadoras de plano de saúde estão obrigadas a custear tratamento domiciliar quando sua necessidade é atestada por perícia técnica, mesmo na ausência de cobertura explícita no contrato. A recusa fundamentada apenas na inexistência de cláusula contratual configura prática abusiva ao consumidor, consolidando jurisprudência já pacificada em tribunais superiores.

Contexto

A controvérsia entre consumidores e operadoras de saúde suplementar em torno da cobertura de home care integra uma série de tensões entre a literalidade contratual e a imperatividade das garantias de saúde. O modelo tradicional de planos de saúde estruturado em coberturas delimitadas por contrato frequentemente conflita com a realidade clínica: pacientes que, em estágio avançado de doença, necessitam de cuidados continuados em domicílio — ventilação mecânica, medicação parenteral, monitoramento constante — muitas vezes encontram esses serviços fora do escopo formal do acordo.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e do TJSP abandonou há anos a tese de que ausência contratual equivale a ausência de obrigação. A Lei 9.656/1998 (reguladora dos planos de saúde), lida conjuntamente com o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), estabelece que cláusulas restritivas devem ser interpretadas contra o fornecedor do serviço. Nesse quadro, a recusa de custeio de serviço essencial à continuidade do tratamento — ainda que não nominado no contrato — caracteriza-se como conduta abusiva.

O caso em análise envolve uma paciente diagnosticada com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), doença neurodegenerativa progressiva que compromete a mobilidade e, em estágios avançados, a capacidade respiratória. O tratamento domiciliar constitui-se de equipamentos técnicos de suporte vital e medicações de uso contínuo, essenciais à manutenção da vida e à preservação da dignidade do paciente fora do ambiente hospitalar.

O que foi decidido

O TJSP, mediante decisão da 6ª Vara Cível de São José dos Campos mantida em segundo grau, determinou que o convênio médico custeie integralmente os equipamentos técnicos e insumos necessários ao tratamento domiciliar da paciente. O relator desembargador Maurício Velho fundamentou a decisão na dualidade entre a indicação médica comprovada por laudo pericial — que atestava risco de piora clínica irreversível ou óbito sem os cuidados domiciliares — e a simples alegação contratual da operadora.

O desembargador reafirmou precedentes consolidados do STJ e do próprio TJSP no sentido de que, demonstrada a necessidade médica do atendimento para preservação da vida e da saúde do segurado, o custeio torna-se obrigatório independentemente de cláusula expressa de cobertura. A recusa fundada exclusivamente na ausência de previsão contratual foi classificada expressamente como "completamente abusiva".

A decisão acolheu parcialmente o pedido: manteve a cobertura de aparelhos de ventilação mecânica e insumos de aspiração. Todavia, recusou o custeio do óleo de canabidiol (canabinol para fins terapêuticos), reafirmando o entendimento do STJ — Tema 990 — segundo o qual operadoras de plano não são obrigadas a custear medicamentos desprovidos de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), argumentando ademais pela falta de demonstração de eficácia clínica consolidada do produto.

Base normativa e precedentes

• Lei 9.656/1998 — Lei que regulamenta os planos de saúde no Brasil; estabelece que coberturas mínimas são compulsórias e impõe interpretação restritiva de cláusulas excludentes.

• Lei 8.078/1990 (CDC) — Artigos 39 e 51 definem práticas abusivas e cláusulas abusivas em contratos de consumo. A recusa de serviço essencial sob alegação contratual caracteriza-se como potencialmente abusiva quando há necessidade médica comprovada.

• Resolução Normativa 387/2015 (ANS) — Dispõe sobre critérios para cobertura de home care e define que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo.

• Jurisprudência consolidada do STJ — Pacífica a orientação no sentido de que a necessidade médica comprovada por profissional competente determina a obrigação de cobertura, ainda que ausente do contrato inicial.

• STJ, Tema 990 — Estabelece que medicamentos sem registro na Anvisa não integram obrigação de cobertura das operadoras, salvo quando há comprovação de eficácia e imprescindibilidade ao paciente (tese controvertida e objeto de modulações posteriores).

Impacto prático

A decisão reafirma o entendimento pacificado de que recusas baseadas unicamente em ausência de previsão contratual, quando contraditas por necessidade médica comprovada, não subsistem no julgamento. Para operadoras, isso significa que:

• O rol contratual não funciona como escudo absoluto contra demandas por cobertura de serviços de continuidade terapêutica;
• Laudos e pareceres médicos com fundamentação técnica robusta tendem a prevalecer sobre argumentações puramente contratuais;
• Home care e tratamentos domiciliares complementares (medicação parenteral, equipamentos de suporte) estão cada vez mais na zona obrigatória de cobertura quando tecnicamente indicados.

Para consumidores e seus representantes legais:

• Ações judiciais contra recusas de home care possuem precedentes favoráveis consolidados e alta taxa de sucesso;
• A perícia técnica independente é ferramenta decisória de peso: sua apresentação com rigor técnico aumenta significativamente as chances de procedência do pedido;
• Medicamentos sem registro na Anvisa permanecem em zona cinzenta: ainda que indicados clinicamente, enfrentam maior resistência e demandam fundamentação adicional sobre eficácia.

O que observar

A decisão do TJSP deixa em aberto algumas questões relevantes para profissionais da saúde e operadoras:

1. Medicamentos não registrados: A exclusão do canabidiol ressalva uma zona de conflito não inteiramente resolvida — a interface entre necessidade clínica e registro regulatório. Futuras decisões podem modular esse entendimento caso evidências científicas sobre canabinoides se consolidem e sejam reconhecidas pela Anvisa ou pela comunidade científica.

2. Prudência nas recusas: Operadoras que continuarem recusando home care baseando-se apenas em cláusulas contratuais enfrentarão custos processuais, possibilidade de dano moral ao paciente e execução de sentença. A tendência é maior prescrição de home care por médicos, sabendo-se que recusas terão baixa taxa de sustentação em juízo.

3. Laudos médicos como prova decisória: A valoração do laudo pericial como prova central no deferimento de home care incentiva litígios — vale a pena para consumidores contratar perícia robusta e técnica.

4. Próximos passos regulatórios: A ANS pode vir a editar resoluções normativas que clarifiquem ainda mais a obrigatoriedade de home care em situações clínicas críticas (como doenças neurodegenerativas avançadas), reduzindo margem de discricionariedade das operadoras.

5. Risco para operadoras: Sentimentos de jurisprudência consolidada em plenários futuros podem ampliar a base de medicamentos e serviços considerados obrigatórios, especialmente se houver mobilização coletiva de pacientes em estágios críticos de doenças crônicas.