TJSP aplica reajustes da ANS a plano “falso coletivo” familiar

O Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu que um contrato de plano de saúde formalmente empresarial, quando destinado exclusivamente a cinco membros de uma mesma família, configura "falso coletivo" e deve ser submetido aos índices de reajuste aplicáveis aos planos individuais e familiares definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão altera a base de cálculo dos reajustes e impõe restituição de diferenças cobradas nos anos anteriores.

Contexto

A controvérsia sobre o chamado “falso coletivo” é recorrente no direito da saúde suplementar. Planos celebrados por pessoa jurídica, mas que atendem apenas a um grupo econômico reduzido — muitas vezes familiares ou microgrupos — têm sido frequentemente questionados pelos beneficiários quando a operadora aplica mecanismos de reajuste próprios dos contratos coletivos, como sinistralidade e margem de contribuição (VCMH), em vez dos percentuais anuais publicados pela ANS para contratos individuais e familiares. A distinção importa porque os reajustes permitidos para planos individuais e familiares costumam ser mais rígidos e regulados, conferindo maior previsibilidade e proteção aos consumidores.

A relação contratual entre beneficiário e operadora, ainda que estruturada por pessoa jurídica, não implica automaticamente neutralidade regulatória: o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) é aplicado ao contrato de plano de saúde, conforme súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, determinando interpretação em favor do consumidor e vedando cláusulas que imponham desvantagem exagerada ou afrontem a boa-fé objetiva.

O que foi decidido

No caso concreto, a 5ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do TJ/SP reformou parcialmente a sentença de primeiro grau. O colegiado confirmou que, apesar da formalização empresarial, o instrumento contratual destinava-se a apenas cinco integrantes do mesmo núcleo familiar. Assim, a turma entendeu que o rótulo dado ao contrato não altera sua natureza quando a finalidade prática é atender exclusivamente membros de uma família — situação típica de “falso coletivo”.

Com esse enquadramento, a corte concluiu que as cláusulas que autorizavam reajustes pela sinistralidade e VCMH eram incompatíveis com a regulação aplicável aos planos individuais e familiares e, por isso, deveriam ser consideradas nulas. Em consequência, os percentuais de reajuste aplicáveis passaram a ser os divulgados anualmente pela ANS para planos individuais e familiares.

A turma também confirmou a restituição simples das diferenças cobradas a maior nos três anos que antecederam o ajuizamento da ação. Quanto aos consectários legais, o colegiado atualizou o critério de atualização e juros: correção monetária pelo IPCA desde cada desembolso e juros de mora pela taxa Selic, deduzido o IPCA, a contar da citação, em observância às alterações introduzidas pela Lei 14.905/24.

O relator destacou que não houve necessidade de perícia técnica para comprovar a natureza familiar do grupo, por se tratar de fato objetivo — a restrição do plano à mesma família — e aplicou o CDC como norma protetiva do consumidor.

Base normativa e precedentes

• Art. 6º, CDC (Lei 8.078/1990) — princípios da vulnerabilidade do consumidor, interpretação mais favorável e proteção contra cláusulas abusivas.
• Súmula 608, STJ — admite aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.
• Lei 14.905/24 — alteração de parâmetros para atualização monetária e juros aplicáveis às condenações e restituições, incidente no caso.
• Regulação da ANS — normas e índices publicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para reajustes anuais de planos individuais e familiares (índices e critérios administrativos aplicáveis).
• Jurisprudência consolidada dos tribunais — reiteradas decisões que reconhecem o “falso coletivo” quando o vínculo contratual atende, na prática, apenas a grupo familiar reduzido.

Impacto prático

• Para beneficiários: amplia a proteção contra reajustes contingentes ao desempenho do grupo (sinistralidade) quando o plano é, na prática, familiar; possibilita revisão de cobranças e restituição dos valores pagos a maior.
• Para operadoras: reforça o risco de requalificação de contratos empresariais como individuais/familiares quando houver evidência de composição restrita; exige atenção à redação e à prática contratual para evitar decisões desfavoráveis.
• Para advogados: ordem de prioridade para arguir nulidade de cláusulas e pleitear aplicação dos índices da ANS, com pedidos de devolução simples e atualização segundo parâmetros definidos pela lei mais recente.
• Para processos em curso: decisões semelhantes podem fundamentar pedidos de tutela, revisión e perícia desnecessária se a composição do grupo estiver documentada.

O que observar

• Critérios de caracterização: a decisão reforça que o “nome” atribuível à apólice não prevalece sobre a realidade fática; a prova documental da composição do grupo será decisiva.
• Recursos e modulação: operadoras poderão recorrer ao Superior Tribunal buscando uniformização; caso de repercussão, pode haver discussão sobre modulação de efeitos e extensão temporal da tese.
• Efeitos financeiros e operacionais: operadoras devem revisar políticas internas de contratação e cálculo de reajustes para contratos semelhantes, com risco de passivo retroativo em demandas coletivas ou individuais.
• Jurisprudência futura: é provável que tribunais continuem definindo parâmetros sobre o limite numérico e outros elementos que caracterizam o “falso coletivo” (por exemplo, vínculo empregatício, heterogeneidade do grupo), o que exige atenção para precedentes posteriores.

Processo citado: 4025371-78.2026.8.26.0100.