TJSP: negativa a reembolso de Mounjaro/Ozempic é mantida pelo uso domiciliar

A decisão da 3ª Vara Cível de Limeira (TJSP) julgou improcedente pedido de fornecimento e de reembolso de R$ 17.598 por tratamento com tirzepatida (Mounjaro/Zepbound) ou semaglutida (Ozempic) para obesidade mórbida. O juízo entendeu que os fármacos são aplicados em ambiente domiciliar, estando fora da cobertura compulsória prevista na legislação do plano de saúde, além de não ter sido demonstrada situação excepcional que justificasse a cobertura em caráter extraordinário.

Contexto

A judicialização da cobertura de medicamentos de alto custo e de novas terapias para obesidade tem sido frequente desde o reconhecimento do caráter contratual e regulatório dos planos de saúde. A controvérsia articula três vetores normativos e fáticos: (i) o rol de procedimentos e eventos em saúde administrado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que costuma servir como parâmetro de cobertura; (ii) as exclusões legais expressas no texto da Lei 9.656/1998; e (iii) o uso domiciliar de medicamentos que, por sua natureza, não demandam ambiente hospitalar. Divergências entre decisões ocorrem quando se discute se terapias não listadas pela ANS podem ser obrigadas em casos excepcionais, exigindo prova robusta de eficácia clínica e de necessidade. A participação técnica do NATJUS também tem sido fator decisivo para embasar decisões de primeira instância.

O que foi decidido

O magistrado manteve a negativa da operadora por dois eixos principais: (i) classificou a tirzepatida e a semaglutida como terapias administradas pela própria paciente fora de unidade de saúde, enquadrando-as como medicamentos de uso domiciliar; (ii) concluiu que não houve demonstração de excepcionalidade apta a afastar a regra de exclusão do contrato e da lei. O juízo aplicou a súmula 608 do STJ ao reconhecer a relação de consumo e a submissão ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), mas ponderou que isso não elimina os limites impostos pela Lei 9.656/1998 e pelo próprio pacto contratual. A providência técnica requisitada ao NATJUS produziu Nota Técnica desfavorável, apontando ausência de evidência clínica suficiente para justificar a cobertura além do rol da ANS, e a autora não trouxe elementos capazes de refutar a conclusão técnica.

Base normativa e precedentes

• Art. 6, CDC (Lei 8.078/1990) — previsão de inversão do ônus da prova quando verossímil o alegado ou seja hipossuficiente o consumidor.
• Súmula 608, STJ — reconhece a aplicação das normas do CDC às relações entre consumidores e planos de saúde.
• Lei 9.656/1998, art. 10, inciso VI — estabelece exclusões de cobertura obrigatória, incluindo medicamentos para tratamento domiciliar.
• Lei 14.454/2022 — regula parametrizações para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, exigindo critérios de medicina baseada em evidências para flexibilização.
• Rol da ANS (normativas aplicáveis) — costuma ser utilizado como parâmetro taxativo em julgamentos de primeira instância; a jurisprudência varia entre compreensão taxativa e exemplificativa, conforme o caso concreto e a demonstração de excepcionalidade.
• NATJUS — Nota Técnica — instrumento de avaliação técnico-científica utilizado pelo Judiciário para subsidiar decisões sobre cobertura de tratamentos inovadores.

Impacto prático

• Para advogados de beneficiários: a sentença reforça a dificuldade de impor cobertura para medicamentos administrados em domicílio quando o pleito não demonstra indicação clínica extraordinária e consistência científica conforme medicina baseada em evidências; a prova pericial técnica (NATJUS ou laudo especializado) passa a ser elemento central.
• Para operadoras: a decisão confirma espaço de defesa baseado em exclusões contratuais e legais, especialmente quando há respaldo técnico desfavorável e o tratamento não figura no rol da ANS.
• Para pacientes e prescritores: evidencia a necessidade de documentação médica robusta — protocolos, estudos clínicos, relatos de falha de terapias prévias e justificativa para excepcionalidade — antes de ingressar em demanda judicial.
• Para o contencioso em massa: a sentença mostra novamente que decisões individuais podem seguir a linha de manutenção da taxatividade do rol da ANS quando não demonstrada singularidade do caso.

O que observar

• Prova técnica: decisões futuras continuarão a depender fortemente da produção técnico-científica (laudos, notas técnicas, pareceres de NATJUS) que demonstrem eficácia e superioridade clínica nas hipóteses pleiteadas.
• Modulação e recurso: a sentença é de primeiro grau; cabe analisar eventual recurso e a abordagem que tribunais superiores adotarão quanto à taxatividade do rol da ANS e à interpretação de exceções da Lei 9.656/1998.
• Estratégia processual: em casos similares, recomenda-se formular pedidos subsidiários, apresentar estudos comparativos e demonstrar risco à saúde caso haja negativa, além de diligenciar para obter posicionamento técnico favorável.
• Risco contratual e regulatório: operadoras continuam a poder invocar cláusulas contratuais e exclusões legais; por outro lado, a tendência de judicialização de terapias inovadoras mantém a necessidade de monitoramento das atualizações do rol da ANS e de eventuais decisões dos tribunais superiores que possam alterar o cenário.

Em síntese, a decisão combina a aplicação do regime consumerista com a preservação dos limites legais e contratuais dos planos de saúde, centralizando a controvérsia na caracterização do uso domiciliar e na insuficiência probatória de indicação excepcional para obrigar a cobertura.