Tribunais reforçam prevalência da prescrição do médico assistente

Lead de resposta direta Nos últimos 12 meses (início de julho de 2025 a final de junho de 2026) os quatro maiores tribunais de justiça do país registraram que a prescrição do médico assistente prevaleceu sobre o parecer da junta médica em 93,2% das decisões de segundo grau, com 165 decisões favoráveis ao médico assistente entre 177 acórdãos levantados. A consequência prática imediata é a reafirmação, pelo Judiciário, da primazia clínica do médico que acompanha o paciente sobre avaliações remotas das operadoras.

Contexto

A controvérsia toca pontos centrais do sistema de saúde suplementar: o conflito entre a autonomia terapêutica do médico assistente e o mecanismo de avaliação das operadoras conhecido como junta médica. Esse instituto foi criado para dirimir divergências técnicas entre a indicação do médico assistente e a avaliação do plano, envolvendo, em regra, um médico auditor da operadora e um especialista desempatador. Na prática, as juntas têm sido utilizadas como justificativa administrativa para negativas de cobertura, especialmente quando se discute técnica cirúrgica, material ou fornecimento de órteses e próteses.

A importância da matéria reside na colisão entre proteção à saúde e limites contratuais/administrativos dos planos: de um lado, o direito à saúde assegurado pela Constituição Federal (art. 196, pela qual compete ao Estado garantir a saúde como direito de todos); de outro, o regime regulatório dos planos privados de assistência à saúde (Lei nº 9.656/1998) e os limites de cobertura definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em especial o rol de procedimentos que estipula cobertura mínima obrigatória. A litigiosidade se concentra em técnicas consideradas mais modernas ou materiais especiais, ainda que o procedimento em si figure no rol da ANS.

O que foi decidido

A linha majoritária adotada pelos desembargadores nos acórdãos analisados sustenta que o médico assistente, por acompanhar de forma contínua o paciente, realizar exame clínico presencial e conhecer o histórico clínico, detém melhores condições para definir a necessidade, a técnica e os materiais para o tratamento. Em consequência, a avaliação da junta médica, quando baseada apenas em documentos e exames — sem exame pessoal do paciente — não possui força para afastar a prescrição do assistente.

Os tribunais ressaltam que a operadora não pode, por meio de junta médica, impor limitações que alterem o tratamento prescrito com a finalidade de reduzir custos ou restringir terapias necessárias. Nos poucos casos em que a junta médica prevaleceu, os julgados destacaram hipóteses específicas: quando a junta conclui que o procedimento tem caráter essencialmente estético (casos de cirurgias pós-bariátricas) ou quando o relatório da junta é pormenorizado e fundamentado por exames, histórico e literatura médica pertinente, ou ainda quando a junta é corroborada por perícia judicial.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, parâmetro constitucional para tutela judicial do acesso ao tratamento.
• Lei 9.656/1998 (Planos e Convênios) — disciplina a cobertura e as obrigações das operadoras de planos de saúde.
• CDC, Lei 8.078/1990 — tutela do consumidor contra práticas abusivas, aplicável à relação entre beneficiário e operadora de saúde como relação de consumo; artigos sobre práticas abusivas e direito à informação podem ser invocados.
• Rol da ANS — instrumento normativo que define cobertura mínima obrigatória; frequentemente usado como referência em ações que discutem abrangência da cobertura.
• Jurisprudência consolidada dos Tribunais de Justiça — orientação majoritária no levantamento aponta prevalência da prescrição do médico assistente, reforçando precedente sobre a primazia da avaliação clínica presencial.

Impacto prático

• Para advogados: reforça linhas de argumentação sobre autoridade do médico assistente e fragiliza defesas baseadas exclusivamente em pareceres circunstanciais de juntas médicas remotas; orienta priorizar prova documental do acompanhamento clínico e pedido médico detalhado.
• Para operadoras: pressiona revisão de práticas administrativas de análise de cobertura; necessidade de fundamentar pareceres com exame presencial, protocolos técnicos robustos ou promover perícia antes da negativa para reduzir reprovabilidade judicial.
• Para pacientes e prescritores: amplia chance de obtenção de tutela judicial para garantir técnica ou material prescrito, mesmo diante de parecer contrário da junta; realça importância de documentação clínica contínua.
• Para o sistema regulatório: sinaliza possível descompasso entre práticas operacionais das operadoras e expectativas judiciais, o que pode demandar atuação normativa ou orientações da ANS sobre composição e atuação de juntas médicas.

O que observar

• Padrão probatório: decisões favorecem quem demonstra acompanhamento contínuo e indicação clínica detalhada; lacunas na documentação aumentam o risco de ver a junta prevalecer.
• Delimitação de hipóteses: tribunais ainda admitem a validade de juntas quando fundamentadas tecnicamente ou quando atestam caráter estético, o que abre margem para resultados adversos em casos específicos.
• Recursos e modulação: a uniformidade do entendimento entre os tribunais de segundo grau não impede recurso a cortes superiores; uma eventual revisão por tribunal superior ou súmula poderia modular efeitos e estabelecer critérios mais rígidos para a força probatória das juntas.
• Risco regulatório: operadoras que mantenham práticas de negativa sem exame presencial consistente ou fundamentação técnica robusta ficam expostas a condenações por violação do CDC e da Lei nº 9.656/1998.

Conclusão sucinta: o Judiciário de segunda instância tem reafirmado a primazia da decisão clínica do médico assistente sobre pareceres de juntas médicas quando estes se apoiam apenas em análise documental. Para operadores e advogados, a lição é clara: fortalecer a fundamentação técnica das decisões administrativas ou capitular para tutela judicial com probatório clínico bem estruturado.