STF: critérios rígidos para cobertura de bomba de insulina

O ministro do Supremo Tribunal Federal anulou a sentença que havia compelido a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) a fornecer uma bomba de insulina automática e insumos a uma criança, determinando o retorno do processo à 6ª Vara Cível da Comarca de Salvador para nova decisão com observância dos critérios fixados pelo STF na ADI 7265. A decisão não decidiu o mérito clínico do caso, mas enfatizou a necessidade de exame completo dos requisitos legais que autorizam a judicialização de tratamentos não incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contexto

A controvérsia insere-se na disputa entre tutela judicial da saúde e a estrita observância do rol de procedimentos da ANS. O tema ganhou contornos regimentais após o julgamento da ADI 7265, em 2025, quando o Supremo admitiu exceções ao rol da ANS, mas condicionou o fornecimento por planos a requisitos objetivos. Paralelamente, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no Tema 1316 sobre a cobertura de bombas de infusão contínua de insulina, reconhecendo obrigação do plano quando preenchidos critérios de excepcionalidade. A tensão prática é entre evitar decisões automáticas que desrespeitem a competência regulatória da ANS e garantir a proteção à saúde individual quando há prova de eficácia e necessidade terapêutica.

A importância da controvérsia decorre de dois fatores: primeiro, a magnitude dos pedidos contra operadoras de saúde, que implicam em gastos pelo setor e potencial risco de judicialização massiva; segundo, o princípio da defesa do direito à saúde confrontado com o princípio da legalidade administrativa e a segurança jurídica da regulação setorial.

O que foi decidido

O ministro determinou o desfazimento da tutela que havia imposto à Cassi, com encaminhamento para que o juízo de primeiro grau reaprecie a demanda confrontando-a com os requisitos delineados pelo STF na ADI 7265. O ponto central da decisão foi processual e normativo: a sentença de origem deixou de analisar elementos essenciais exigidos pela jurisprudência constitucional para autorizar tratamentos fora do rol da ANS. Entre as omissões apontadas estão: (i) verificação da existência ou não de negativa expressa da ANS sobre o tratamento; (ii) averiguação sobre eventual pendência de inclusão do procedimento em proposta de atualização do rol; e (iii) demonstração da inexistência de alternativa terapêutica constante no rol da ANS, assim como prova de eficácia e segurança da tecnologia pleiteada.

O ministro não se pronunciou sobre a necessidade clínica da criança nem substituiu o juízo de primeiro grau em nova valoração probatória; limitou-se a exigir que sejam observados, de forma objetiva, os parâmetros que legitimam a intervenção judicial em planos privados de saúde.

Base normativa e precedentes

• ADI 7265 (STF, 2025) — estabeleceu que o rol da ANS admite exceções, desde que preenchidos requisitos objetivos; fixou critérios para tratamentos fora do rol.
• Tema 1316 (STJ) — reconheceu a possibilidade de cobertura de bombas de infusão contínua de insulina por planos, condicionada ao atendimento de critérios excepcionais, alinhando-se aos parâmetros constitucionais.
• Lei 9.656/1998 — dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde e define obrigações básicas das operadoras em relação ao rol da ANS.
• Constituição Federal/88, art. 196 — consagra o direito à saúde como dever do Estado, fundamento central nas demandas por tratamentos.
• Jurisprudência consolidada do tribunal — reforça a necessidade de deferência às decisões técnicas e regulatórias da ANS, bem como o caráter excepcional da tutela contra planos quando o procedimento não consta do rol.

Impacto prático

• Advogados de consumidores e operadoras terão de ajustar petições e defesas para demonstrar, nos autos, o atendimento de todos os requisitos fixados pela ADI 7265 antes de pleitear ou resistir a ordens de fornecimento de tecnologias fora do rol.
• Para planos de saúde e associações, a decisão reforça argumento processual de que sentenças de primeiro grau devem promover exame cuidadoso da conformidade com a regulação da ANS, potencialmente reduzindo decisões liminares automáticas.
• Pacientes e representantes terão que apresentar prova mais robusta de que: não houve negativa formal da ANS; não existe análise pendente de inclusão; não há alternativa eficaz no rol; e que a tecnologia é segura e eficaz, além da prescrição por médico assistente e do registro no âmbito da Anvisa, quando aplicável.
• Processos em curso que trataram de bombas de insulina e tecnologias similares poderão ser afetados: sentenças que não tenham enfrentado integralmente os requisitos da ADI 7265 ficam expostas a recurso especial ou reclamação ao STF, com risco de anulação parcial.

O que observar

• A reanálise determinada pelo STF pode levar o juízo de primeiro grau a modular efeitos: considerar decisões anteriores e eventual repercussão em políticas de fornecimento.
• Ainda permanece aberta a discussão sobre o padrão probatório exigido para atestar eficácia e segurança, e sobre como se comprovará a inexistência de alternativas no rol da ANS.
• Recursos cabíveis: decisões de instância inferior que não observarem os parâmetros constitucionais podem ser objeto de reclamação ao STF quando houver violação de súmula ou decisão vinculante; recursos ao STJ continuarão a ser relevantes para uniformizar critérios aplicáveis.
• Risco para operadores jurídicos: petições genéricas ou faltas de provas técnicas poderão ser rejeitadas, e decisões que desconsiderem a competência técnica da ANS estão sujeitas a reversão.

Em suma, a decisão reafirma que a judicialização da saúde, notadamente em tratamentos não contemplados pelo rol da ANS, exige exame criterioso dos requisitos fixados pelo Supremo, privilegiando a complementaridade entre tutela jurisdicional e regulação administrativa, e impondo maior disciplina probatória e técnica às demandas contra planos de saúde.