STJ define obrigatoriedade de musicoterapia em planos de saúde

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça decidiu afetar ao rito dos recursos repetitivos a discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de musicoterapia por planos de saúde para beneficiários com transtorno do espectro autista. A afetação objetiva uniformizar a solução de inúmeros processos sobrestados e definir parâmetros aplicáveis nos casos em que exista prescrição médica e negativa pelas operadoras.

Contexto

A controvérsia surge no ponto de interseção entre o contrato de prestação de serviço privado de saúde, a regulação setorial e o direito à saúde. Desde decisões recentes do próprio STJ, tem se consolidado entendimento restritivo quanto à possibilidade de cláusulas limitativas quando confrontadas com a prescrição médica e a eficácia de determinada terapêutica. Em especial, a 2ª Seção já firmou tese no Tema 1.295 proibindo que operadoras limitem o número de sessões para terapias multidisciplinares — abrangendo psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional — o que sinalizou uma tendência do tribunal em privilegiar a eficácia clínica e a prescrição profissional sobre limites contratuais rígidos.

A questão da musicoterapia traz elementos adicionais: é alegado que a técnica possui respaldo científico suficiente e é adotada no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), circunstância que, na visão de parte da jurisprudência, reforça a necessidade de cobertura quando houver indicação médica. As operadoras, por outro lado, sustentam que a imposição de tratamentos não previstos nas apólices violaria o pactuado e poderia comprometer o equilíbrio atuarial, argumento que têm sido frequentemente enfrentado pela jurisprudência favorável aos beneficiários.

O que foi decidido

Ao afetar dois recursos ao rito dos repetitivos, a 2ª Seção apontou a existência de controvérsia idêntica e de caráter multitudinário, justificando a concentração da matéria para pacificação. O relator salientou que a afetação visa conferir segurança jurídica e coerência às decisões tanto dos tribunais de origem quanto dos órgãos fracionários do STJ, além de permitir a suspensão de processos correlatos enquanto a tese for elaborada e fixada.

A tese submetida ao colegiado tem escopo claro: definir se, havendo prescrição médica, a musicoterapia deve ser considerada procedimento de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde em favor de pessoas com transtorno do espectro autista. A decisão de afetação não resolve o mérito, mas marca o caminho para que o tribunal, em decisão vinculante, estabeleça critérios objetivos acerca da indispensabilidade da terapia, limites contratuais toleráveis, eventual necessidade de demonstração de eficácia e a interação com a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, fundamento para a proteção do acesso a tratamentos; servirá como parâmetro interpretativo em controvérsias envolvendo o dever de cobertura.
• Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) — disciplina a cobertura mínima obrigatória e a relação contratual entre operadoras e beneficiários; é central para analisar cláusulas contratuais e exclusões.
• Código de Defesa do Consumidor — Lei 8.078/1990 — aplicado subsidiariamente na relação entre beneficiário e operadora, especialmente quanto à vulnerabilidade e à necessidade de informação adequada e clara.
• Regulação da ANS — normas complementares que definem cobertura, procedimentos e regras de rol; a compatibilidade entre prescrição médica e o rol da ANS será ponto relevante na fundamentação.
• Tema 1.295, 2ª Seção do STJ — precedente recente que vedou limites rígidos de sessões para terapias multidisciplinares, fornecendo matriz argumentativa para estender proteção a outras terapias validadas cientificamente, como a musicoterapia.

Impacto prático

• Advogados: terão base consolidada para ajuizar e sustentar demandas contra negativas de cobertura de musicoterapia, inclusive para obter tutela antecipada quando presentes prescrição médica e prova mínima de necessidade.
• Beneficiários e familiares: a eventual tese favorável amplia as possibilidades de acesso a tratamentos indicados para transtorno do espectro autista, reduzindo o risco de negativa por fundamento contratual estrito.
• Operadoras: enfrentarão aumento de demandas e a necessidade de revisar práticas de avaliação e justificativa de negativas; também deverão reavaliar cálculos atuariais e cláusulas contratuais à luz de eventual vinculação jurisprudencial.
• Tribunais estaduais: processos sobrestados em segundo grau tendem a permanecer suspensos até a fixação do tema; decisões locais poderão ser uniformizadas com base na tese do STJ.

O que observar

• Conteúdo da tese final: o ponto decisivo será se o tribunal condicionará a cobertura apenas à prescrição médica ou exigirá prova adicional de eficácia individualizada, laudos especializados ou conexão com rol da ANS.
• Modulação de efeitos: há possibilidade de que o STJ module os efeitos da decisão para evitar consequências econômicas imediatas excessivas às operadoras. Observadores devem acompanhar eventual disciplina sobre a aplicação temporal da tese.
• Recursos cabíveis: após a tese, decisões fracionárias do STJ poderão ser objeto de embargos de declaração e, em hipóteses constitucionais, recurso extraordinário ao STF, conforme os requisitos legais.
• Interface com regulação da ANS e política pública: a decisão pode estimular atuação regulatória da ANS para atualizar rol e critérios de cobertura, reduzindo lacunas entre prática médica e contratos privados.

Em síntese, a afetação dos recursos pela 2ª Seção representa um passo decisivo para uniformizar a solução sobre a cobertura da musicoterapia para autistas. A consequência imediata é a concentração do debate no STJ, com suspensões processuais e expectativa de definição de parâmetros que afetarão massivamente litígios em curso e a atuação das operadoras no plano assistencial e contratual.