TCU audita ANS: regulação, avanços e gargalos estruturais da saúde suplementar

O Acórdão nº 1120/2026 do Tribunal de Contas da União (Processo TC 005.678/2025-0) apresenta uma avaliação abrangente sobre a sustentabilidade da saúde suplementar brasileira, com ênfase na governança da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contrariamente a leituras superficiais centradas exclusivamente em "fragilidades", o relatório equilibra reconhecimento de avanços institucionais com a identificação de obstáculos que transcendem a alçada administrativa da agência.

Contexto

O mercado de saúde suplementar brasileiro operacionaliza cobertura para aproximadamente 48 milhões de beneficiários, gerando dinâmica econômica significativa e complexidade regulatória de primeira ordem. A ANS, criada em 1999 e estruturada como autarquia federal, responde pela normatização, fiscalização e mediação de conflitos no setor, exercendo função essencial para o equilíbrio entre direitos dos beneficiários, viabilidade econômico-financeira das operadoras e acesso à prestação de serviços de saúde complementar.

Auditagens do TCU sobre agências reguladoras constituem ferramenta de accountability essencial no Estado Democrático de Direito. A avaliação em comento marca inflexão importante ao não apenas identificar lacunas, mas contextualizar-as dentro de estruturas de constrangimento orçamentário e legislativo que excedem a capacidade de resposta administrativa isolada. Esta abordagem sistêmica distingue-se de críticas genéricas ao desempenho regulatório.

O que foi decidido

O TCU reconheceu na ANS um histórico comprovado de conformidade regulatória: em ciclos anteriores de auditoria, a agência implementou fielmente determinações e recomendações do Tribunal, incluindo revisões metodológicas sofisticadas — como os índices de reajuste de planos individuais — voltadas a erradicar distorções de mercado.

Simultaneamente, a corte certificou que a instituição conduz transição clara de modelo assistencial reativo para paradigma orientado por valor entregue ao beneficiário (Value-Based Healthcare, ou VBHC), alinhando-se a recomendações internacionais de organismos como Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e Organização Mundial da Saúde (OMS).

Em matéria de transparência, o TCU ressaltou que não ocorreram limitações de acesso a informações ou sistemas durante a auditoria, evidenciando postura de abertura institucional e maturidade técnica dos gestores e corpo funcional da ANS. Adicionalmente, várias recomendações formalizadas pelo TCU já encontravam-se em estágio avançado de implementação na agência quando da publicação do acórdão.

Não obstante, o tribunal identificou gargalos estruturais que transcendem a capacidade interna de solução pela autarquia, em especial relacionados a: recursos orçamentários, infraestrutura de pessoal, marcos legais limitantes e fenômeno multifatorial da judicialização.

Base normativa e precedentes

• Lei nº 9.656/1998 — Define o marco regulatório das atividades de operadoras de planos de assistência à saúde, estabelecendo obrigações de cobertura assistencial mínima e protegendo direitos dos beneficiários.

• Lei nº 9.961/2000 — Institui a ANS como autarquia federal especial, conferindo-lhe competências de normatização, fiscalização e mediação de conflitos no setor de saúde suplementar.

• Constituição Federal, art. 37 — Princípios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficiência na administração pública, aplicáveis à ANS como autarquia.

• Lei nº 8.080/1990 (Sistema Único de Saúde) — Estabelece diretrizes e objetivos do sistema nacional de saúde, ao qual a regulação de saúde suplementar se articula como segmento complementar.

• Jurisprudência consolidada (STF, Superior Tribunal de Justiça) — Reconhece a aplicabilidade de direitos fundamentais à saúde na esfera suplementar, inclusive através de demandas judiciais que sobrecarregam instâncias judiciárias (fenômeno de judicialização).

Impacto prático

Para operadoras e prestadores de serviço de saúde suplementar:

• A validação de conformidade da ANS reforça previsibilidade regulatória e reduz riscos de descontinuidade de políticas;
• A transição para modelo VBHC sinaliza tendência de regulação futura alicerçada em efetividade clínica e desfechos, não apenas em volume de procedimentos;
• Avanços em mediação administrativa (Notificação de Intermediação Preliminar — NIP — alcança 80% de resolutividade) reduzem pressão contínua sobre demandas judiciais, preservando recursos operacionais.

Para beneficiários:

• Expectativa de aprimoramento em tratamento de reclamações através de identificação de padrões de conduta setorial, complementando abordagem casuística;
• Atualização de penalidades (multas) aos operadores que violem normas aumenta dissuasão de infrações.

Para gestores públicos e formuladores de política:

• A auditoria expõe paradoxo estrutural: ANS é autarquia superavitária, arrecadando bilhões em taxas e multas, porém recursos remanescentes são retidos na Conta Única do Tesouro Nacional e sofrem contingenciamentos e bloqueios orçamentários recorrentes (limite de empenho);
• Insuficiência relativa de recursos humanos compromete expansão de capacidades regulatórias, em especial em fiscalização, monitoramento de conformidade e articulação interinstitucional;
• Marcos legais vigentes circunscrevem espaço de ação normativa da ANS em temas de impacto macroeconômico e distributivo.

O que observar

O dilema entre receitas setoriais e disponibilidade orçamentária reclama intervenção legislativa urgente. Modelos de autarquias com receita própria sujeitas a engessamento fiscal comprometem a capacidade de resposta adaptativa a dinâmicas de mercado aceleradas e expectativas crescentes de regulação.

A recomendação do TCU para aprofundamento de articulação com o Poder Judiciário reconhece que judicialização é fenômeno multifatorial na sociedade brasileira — não imputável isoladamente à ANS. Contudo, a Diretoria de Fiscalização da agência celebrou desde 2022 acordos de cooperação técnica com Tribunais de Justiça estaduais, participou de instâncias como FONAJUS e aproximou-se do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). A continuidade e expansão dessas iniciativas dependem, novamente, de capacidade orçamentária e de pessoal.

Profissionais do direito administrativo e regulatório devem: (i) monitorar potenciais reformas legislativas que disciplinem melhor a disponibilidade de recursos de autarquias com receita própria; (ii) acompanhar edições de normas infralegal (Resoluções Normativas e Instruções da ANS) que operacionalizem as recomendações do TCU; (iii) considerar o contexto de constrangimento institucional ao evaliar alegações de mora ou ineficiência regulatória em contencioso administrativo.

O debate técnico sobre regulação de saúde suplementar amadurece quando incorpora perspectiva sistêmica, distinguindo o que é falha gerencial do que é obstáculo estrutural macroinstucional — precisão exigida pela responsabilidade cívica de quem comenta matérias de impacto setorial.