TJPE determina cobertura multidisciplinar para tratamento de lipedema

Decisão resumida: A 8ª Câmara Cível Especializada do Tribunal de Justiça de Pernambuco determinou, por unanimidade, que a operadora custeie integralmente o protocolo terapêutico multidisciplinar prescrito a beneficiária com lipedema, incluindo angiologia, nutrição, fisioterapia e acompanhamento psicológico/psiquiátrico, afastando, todavia, a indenização por danos morais por ausência de prova de abalo extrapatrimonial concreto.

Contexto

O caso envolve plano de saúde contratado em 1991, portanto anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde). A controvérsia articula duas linhas de argumentação típicas no contencioso do consumidor em saúde suplementar: (i) a aplicabilidade das regras introduzidas pela Lei nº 9.656/1998 e pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a contratos antigos; e (ii) o alcance contratual da cobertura quando a doença não consta expressamente entre as exclusões pactuadas. A jurisprudência recente e os temas paradigmáticos do STF e do STJ (notadamente o Tema 123 do STF sobre contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998 e o Tema 1.365 do STJ sobre dano moral por negativa de cobertura) funcionam como parâmetros interpretativos. A matéria é relevante porque tensiona o equilíbrio entre princípio da force de contrato, proteção do consumidor (CDC) e limites das obrigações das operadoras frente a prescrições médicas contemporâneas que exigem cuidados integrados.

O que foi decidido

A turma do TJPE fixou que, mesmo sendo o contrato anterior à Lei nº 9.656/1998, a operadora não pode recusar tratamento que não figure expressamente como exclusão contratual. O colegiado considerou o contrato submetido ao regime do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e adotou interpretação contratual favorável ao consumidor diante da lacuna normativa. Rechaçou a tentativa de classificar o protocolo como “reabilitação em geral” para justificar exclusão, distinguindo reabilitação de tratamento contínuo destinado ao controle de doença crônica e progressiva. Ainda, ao verificar inexistência de rede credenciada apta, o tribunal afastou limites contratuais de reembolso e determinou que o custeio se dê na modalidade direta — ou, se reembolso, que seja integral. Quanto aos danos morais, aplicou o entendimento do STJ segundo o qual a recusa de cobertura, isoladamente, não gera presumidamente dano moral; na ausência de prova do abalo extrapatrimonial, a indenização foi suprimida.

Base normativa e precedentes

• Lei nº 8.078/1990 (CDC) — estabelece a proteção do consumidor e orienta a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor nas hipóteses de ambiguidade ou lacuna.
• Lei nº 9.656/1998 — regula os planos e seguros privados de assistência à saúde; aplica-se diretamente aos contratos adaptados ao seu regime.
• Tema 123, STF — reconhece que as normas da Lei nº 9.656/1998 não incidem automaticamente sobre contratos celebrados antes de sua vigência e não adaptados.
• Tema 1.365, STJ — define que a negativa isolada de cobertura não gera, em regra, dano moral presumido, exigindo prova do abalo extrapatrimonial.
• Jurisprudência consolidada dos tribunais superiores — orienta quanto à obrigatoriedade de respeito à prescrição do médico assistente e à necessidade de demonstrar rede credenciada eficaz antes de impor limites de reembolso.

Impacto prático

• Para beneficiários: reforça a possibilidade de obter cobertura integral quando a doença não figure como exclusão contratual, mesmo em contratos anteriores à Lei nº 9.656/1998; amplia o alcance de protocolos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente.
• Para operadoras: impõe cuidado na redação e manutenção de cláusulas de exclusão, e ônus probatório sobre a existência de rede credenciada apta; limita a estratégia defensiva de invocar contratos antigos como salvo-conduto para negar terapias não explicitamente excluídas.
• Para advogados: decisão orienta pleitos judiciais que combinem prova documental de recusa administrativa, laudo médico conjunto que justifique protocolo integrado e demonstração da ausência de prestadores credenciados capazes — elementos essenciais para afastar limitação de reembolso.
• Para o Judiciário: reforça a aplicação do CDC como parâmetro hermenêutico em contratos de adesão de saúde suplementar e confirma que a definição terapêutica cabe ao médico assistente, não à operadora.

O que observar

• Precedência e modulação: embora a turma tenha decidido de forma uniforme, cabe atenção à possibilidade de recursos aos tribunais superiores e a eventual uniformização contrária ou modulada em outros precedentes.
• Prova da ausência de rede: os advogados devem reunir prova contundente da inexistência de serviços credenciados capazes, por meio de documentos, ofícios e negativas formais, para garantir a integralidade do reembolso ou custeio direto.
• Estratégia probatória sobre dano moral: a decisão reitera a necessidade de demonstrar abalo extrapatrimonial concreto segundo o padrão do Tema 1.365 do STJ; recomenda-se produção de prova robusta (relatos, perícias psicológicas, afastamento laboral, tratamentos correlatos) quando se pleiteia indenização.
• Redação contratual futura: operadoras devem revisar cláusulas de exclusão e comunicar adaptações contratuais com clareza para reduzir litígios; advogados de defesa devem reforçar diligências administrativas e documentação de alternativas na rede credenciada.

Em síntese, o acórdão do TJPE fortalece a leitura protetiva do CDC sobre contratos de saúde antigos quando a exclusão não é expressa, amplia o reconhecimento de protocolos multidisciplinares prescritos pelo médico assistente e enfatiza a carga probatória do beneficiário para efeitos de reembolso e de dano moral.