TJSP determina custeio de Donanemabe e indenização por recusa

A juíza da 11ª Vara Cível da Capital determinou que a operadora de plano de saúde custeie integralmente o medicamento Donanemabe (Kisunla) prescrito para um idoso com Alzheimer em fase inicial e condenou a empresa a pagar R$ 8.000,00 por danos morais, ao entender que a recusa configurou abuso contratual e gerou angústia ao paciente.

Contexto

A controvérsia insere-se no debate consolidado sobre a possibilidade de obrigação de custeio de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Historicamente, as operadoras utilizam o caráter exemplificativo do rol da ANS para negar cobertura de terapias recentes ou de alto custo. Em 2023-2024 o Supremo Tribunal Federal fixou critérios em ADIn (7.265) para análise de pedidos de tratamento fora do rol, e o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no Tema 990 acerca da cobertura quando houver registro na Anvisa e prescrição por médico. No plano contratual, disputas recorrentes tratam da aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) aos contratos de plano de saúde e da eficácia de cláusulas limitativas celebradas antes da Lei dos Planos (Lei 9.656/1998).

A matéria é relevante porque cruza princípios constitucionais (direito à saúde, dignidade da pessoa humana) com regulação setorial e proteção contratual do consumidor; o resultado prático afeta litígios semelhantes envolvendo terapias inovadoras e beneficiários vulneráveis.

O que foi decidido

A magistrada examinou o mérito e concluiu que a recusa da operadora foi abusiva. Dois vetores foram determinantes: (i) a aplicação do CDC às relações de plano de saúde e a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor; e (ii) a presença dos requisitos autorizadores para fornecimento excepcional de medicamento fora do rol, à luz dos parâmetros do STF e do STJ.

No ponto contratual, a juíza rejeitou a tese de irretroatividade da Lei 9.656/1998 como excludente de obrigações de boa-fé e proteção do consumidor, salientando que cláusulas que limitem o tipo de tratamento indicado pelo médico podem ser consideradas abusivas. No mérito terapêutico, verificou-se: prescrição por neurologista habilitado; inexistência de alternativa terapêutica equivalente modificadora da evolução da doença; eficácia demonstrada por estudos clínicos de fase 3; e registro ativo do fármaco na Anvisa desde 22 de abril de 2025. A nota técnica apresentada pela operadora foi desconsiderada por não se relacionar ao caso.

Por fim, a decisão reconheceu o dano moral como presumido diante da recusa que afetou um idoso em condição de vulnerabilidade e agravou sua angústia, fixando a indenização em R$ 8.000,00 proporcionalidade à gravidade e ao porte econômico da operadora.

Base normativa e precedentes

• Art. 6º, CDC (Lei 8.078/1990) — princípio da interpretação mais favorável ao consumidor e proteção contra cláusulas abusivas.
• Lei 9.656/1998 — disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde; relevância sobre contratos firmados antes da lei e dever de observância da boa-fé.
• ADIn 7.265, STF — critérios para análise de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS (parâmetros autoritativos fixados pelo Supremo).
• Tema 990, STJ — entendimento sobre obrigação de custeio quando o medicamento tem registro na Anvisa e é indicado pelo médico responsável.
• Regulação ANS (rol de procedimentos) — caráter exemplificativo versus a obrigação judicial em casos excepcionais.

Impacto prático

• Para advogados: reforço de estratégia fática e probatória ao pleitear fornecimento de tratamentos inovadores — atenção à comprovação da prescrição especializada, existência de registro Anvisa e ausência de terapias alternativas.
• Para operadoras: necessidade de revisar práticas de negativa e aprimorar notas técnicas, sob pena de condenação por danos e obrigação de custeio; risco financeiro crescente em casos de medicamentos com registro e evidência clínica robusta.
• Para beneficiários e familiares: precedentes favoráveis ampliam a via judicial para acesso a terapias fora do rol, especialmente quando há fragilidade do paciente (idosos, doenças progressivas).
• Para o contencioso: aumento previsível de demandas com pedido liminar e fundamento nos parâmetros do STF e do STJ; potencial pressão sobre judicialização de saúde em razão de novos fármacos registrados.

O que observar

• Prova técnica: o êxito do pedido depende de documentação médica qualificada, laudos que demonstrem eficácia e registro sanitário vigente; notas técnicas da operadora podem ser impugnadas, mas não são irrelevantes se bem fundamentadas.
• Limites jurisprudenciais: embora haja convergência entre STF e STJ, decisões de primeira instância podem divergir quanto à duração e à forma de custeio (fornecimento integral, reembolso, temporariedade), cabendo recurso e possível uniformização em instâncias superiores.
• Cláusulas anteriores à Lei 9.656/1998: a decisão ressalta que contratos antigos não autorizam práticas contratuais que violem a boa-fé e a proteção consumerista; operadores devem revisar contratos e políticas internas.
• Modulação e efeitos coletivos: eventual repetição do entendimento em instâncias superiores pode suscitar discussões sobre modulação de efeitos e sobre repercussões em demandas acumuladas.

Em síntese, a sentença do TJSP reforça a tendência de controle judicial das negativas de cobertura quando presentes os requisitos objetivos de prescrição especializada, registro Anvisa e ausência de alternativa terapêutica, e confirma a aplicação do CDC para coibir cláusulas e práticas abusivas nas relações de plano de saúde.