TJSP reconhece 'falso coletivo' e impõe índices da ANS a reajustes

Decisão e efeito imediato: A juíza da 7ª Vara Cível de Guarulhos reconheceu que um contrato classificado formalmente como coletivo empresarial, mas que cobria apenas cinco integrantes de um mesmo núcleo familiar, é um "falso coletivo". A sentença equiparou materialmente o plano aos contratos individuais/familiares e substituiu os reajustes anuais por sinistralidade e VCMH pelos índices autorizados pela ANS, determinando recálculo retroativo e devolução simples de valores pagos a maior.

Contexto

A controvérsia gira em torno da distinção entre contratos coletivos empresariais e contratos individuais ou familiares no setor suplementar de saúde. A caracterização jurídica do plano é relevante porque define o regime jurídico dos reajustes: contratos coletivos, em regra, admitem mecanismos como reajuste por sinistralidade e variações de custo (VCMH), enquanto planos individuais/familiares ficam sujeitos aos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A discussão tem repercussão prática intensa: afeta a previsibilidade da cobrança, a transparência sobre os critérios de aumento e a proteção do consumidor frente a operadoras. Tribunais têm enfrentado, nos últimos anos, casos em que a formalidade do contrato (existência de pessoa jurídica como estipulante) contrasta com a realidade material do grupo segurado — notadamente quando o universo de beneficiários é pequeno e formado por parentes, o que reduz a mutualização do risco.

O que foi decidido

A magistrada considerou que, mesmo havendo pessoa jurídica estipulante e vínculos societários entre beneficiários e contratante, a configuração fática do grupo afastou a característica essencial dos contratos coletivos: a mutualidade e a efetiva diluição de riscos. Por isso, entendeu-se pela natureza anômala do contrato — chamado de "falso coletivo" — e pela sua equiparação material aos planos individuais e familiares. Em consequência, os reajustes anuais aplicados por sinistralidade e VCMH foram afastados e substituídos pelos índices oficiais da ANS para planos individuais/familiares.

A juíza dispensou perícia atuarial requerida pela operadora, entendendo que o ponto controvertido era primeiramente a natureza jurídica do contrato; uma vez definida essa natureza como familiar, os percentuais próprios do regime coletivo não eram aplicáveis e a documentação já constante dos autos foi considerada suficiente para o julgamento. Determinou-se que o recálculo retroagirá ao primeiro reajuste questionado e que os efeitos deverão ser refletidos nas mensalidades subsequentes, retirando os aumentos indevidos. Restituição simples dos valores pagos a maior foi fixada, com prescrição quinquenal? não: aplicada a prescrição trienal para repetição do indébito, limitando a devolução aos pagamentos dos últimos três anos contados da propositura (a ação foi ajuizada em 19/05/2026). A tutela contra suspensão ou cancelamento do contrato e negativa de cobertura em razão dos valores discutidos foi mantida.

A decisão preservou, contudo, os reajustes por mudança de faixa etária, desde que aplicados nos momentos e percentuais previstos contratualmente e em conformidade com a legislação e regulamentação; esses reajustes incidirão sobre a base mensal recalculada.

Base normativa e precedentes

• Lei 9.656/1998 (Planos e seguros privados de assistência à saúde) — disciplina o segmento suplementar e estabelece regras gerais sobre contratação e cobertura.
• Lei 8.078/1990 (CDC) — tutela da vulnerabilidade do consumidor, dever de informação e exigência de transparência nas cláusulas e práticas contratuais.
• Resoluções e normas da ANS — fixam critérios e índices aplicáveis a planos individuais/familiares e parâmetros técnicos para reajustes; servem de referência para substituição dos índices de sinistralidade/VCMH quando o contrato é reclassificado.
• CPC (Lei 13.105/2015) — procedimentos processuais aplicáveis, inclusive questões de produção de prova pericial e limites para sua exigência quando a matéria de fato é apta a decisão com base em documentos.
• Jurisprudência consolidada do judiciário estadual e federal — reconhece, em hipóteses semelhantes, a figura do "falso coletivo" quando a coletividade é meramente formal e o grupo reduzido não garante mutualização do risco.

Impacto prático

• Advogados de consumidores: podem prosperar teses similares sempre que o grupo segurado for reduzido e composto por familiares, pleiteando reclassificação do plano e aplicação dos índices ANS, recálculo e devolução.
• Operadoras: risco de perder regime de reajuste por sinistralidade em contratos com estrutura familiar; necessidade de demonstrar, de forma individualizada e acessível, como os percentuais foram calculados para cada apólice.
• Contratantes (empresas/estipulantes): formalizar pessoa jurídica como estipulante não garante regime coletivo se inexistir efetiva coletividade de empregados/associados; políticas internas de contratação devem observar requisitos de grupo relevante para evitar demandas.
• Processos em curso: decisões semelhantes podem ensejar pedidos de tutela para impedir cancelamento por inadimplemento relativo a diferenças de reajuste e requerer demonstrativos discriminados das evoluções das mensalidades.

O que observar

• Provas essenciais: caixas pretas das operadoras — demonstrativos individualizados que expliquem os cálculos de sinistralidade e VCMH podem ser decisivos; sua ausência favorece a reclassificação.
• Perícia atuarial: a sentença demonstra possibilidade de dispensa quando a controvérsia for primordialmente jurídica sobre natureza contratual e a prova documental for suficiente; entretanto, em casos técnicos mais complexos a perícia ainda pode ser determinante.
• Recurso e modulação: a operadora tem caminho recursal ordinário; eventuais decisões superiores poderão modular efeitos para preservação de estabilidade normativa e econômica do mercado; atenção a precedentes do STJ e tribunais estaduais sobre modulação.
• Responsabilidade contratual e boa-fé: a condenação à restituição simples (e não em dobro) sinaliza que o Judiciário distingue erro de interpretação jurídica de má-fé comprovada para exigir devolução em dobro.

Processo citado: 4021052-83.2026.8.26.0224. Escritório que patrocinou a causa: Firozshaw Advogados.