TJ-GO determina cobertura de UTI mesmo com carência do plano de saúde

O magistrado do plantão do Tribunal de Justiça de Goiás determinou que a operadora de saúde autorize e arque, em prazo imediato, com a internação em UTI de paciente idoso, afastando a alegação de carência contratual por entender configurada situação de emergência. A medida veio acompanhada de astreinte elevada e redistribuição dos autos por incompetência absoluta da vara inicialmente indicada.

Contexto

A controvérsia envolve o conflito entre cláusulas contratuais de carência em planos de saúde e a cobertura de atendimentos de urgência e emergência. Há décadas a legislação e a jurisprudência buscam conter recusas de cobertura quando há risco iminente à vida do segurado, impondo limites às cláusulas que restringem atendimento imediato. A Lei n. 9.656/1998 regula os planos privados de assistência à saúde e contém dispositivo que limita a carência para atendimentos urgentes e emergenciais. Do lado processual, as medidas de tutela provisória são o instrumento comum para assegurar tratamento imediato, especialmente quando a demora no exercício do contraditório pode acarretar dano irreparável ou de difícil reparação.

No caso, o contrato estava vigente há alguns meses, com cobertura hospitalar prevista, mas a operadora sustentou que havia período de carência para diárias de UTI e negou autorizações de internação, o que motivou o ingresso de ação judicial. A documentação médica indicava quadro de sangramento digestivo com indicação expressa de internação em terapia intensiva, além de episódios recentes e risco potencial de agravamento.

O que foi decidido

A decisão de plantão concedeu tutela de urgência para que a operadora autorize e custeie a internação em UTI em até duas horas, abrangendo também exames, procedimentos, medicamentos, hemoderivados, honorários médicos e, se necessário, transporte em unidade móvel de terapia intensiva. O juiz afastou a aplicação da carência contratual para o caso concreto, por entender que se tratava de atendimento de emergência amparado pelo ordenamento jurídico. Foi imposta multa diária em caso de descumprimento, com limite total fixado, e determinada a vedação de condicionamentos como transferência ao SUS, pagamento de caução ou assinatura de formulários específicos como requisito para a cobertura.

Além de conceder a tutela, o magistrado reconheceu incompetência absoluta da vara da Fazenda Pública para processar a demanda, por tratar-se de conflito entre particulares, e ordenou a imediata redistribuição a uma vara cível, preservando, contudo, a urgência da medida em face do quadro clínico do paciente.

Base normativa e precedentes

• Art. 12, V, "c", Lei 9.656/1998 — estabelece limite máximo de carência de 24 horas para atendimentos de urgência e emergência, restringindo a eficácia de cláusulas contratuais que condicionem esses atendimentos.
• Art. 300, CPC (Lei 13.105/2015) — fundamentos para concessão de tutela de urgência, exigindo plausibilidade do direito e risco de dano ou perigo ao resultado útil do processo; fundamento invocado para justificar a decisão imediata sem aguardar manifestação da parte contrária.
• Regras sobre astreintes do CPC — permite a fixação de multa diária para forçar cumprimento de ordens judiciais; aqui aplicada com teto pecuniário para evitar onerosidade desproporcional.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — normativa aplicada subsidiariamente nas relações de consumo, especialmente quanto à proteção do consumidor contra práticas abusivas e cláusulas contratuais que limitem direitos em situações de emergência (aplicabilidade implícita na tutela contra recusas de cobertura).
• Jurisprudência consolidada do Tribunal e de instâncias superiores — entendimento majoritário de que a recusa de cobertura em situação de risco iminente, fundada exclusivamente em carência, deve ser relativizada para garantir proteção da saúde e da vida.

Impacto prático

• Para advogados: a decisão reforça estratégia recorrente nas demandas de saúde suplementar — requisição de tutela de urgência com prova documental do risco à vida e indicação médica expressa; a invocação do art. 12 da Lei 9.656/1998 é peça-chave. Ademais, a vedação de exigência de caução ou transferência ao SUS serve de precedente persuasivo em incidentes semelhantes.
• Para operadoras de planos: a decisão lembra a limitação legal das cláusulas de carência quando presentes quadro de emergência, impondo atenção à revisão de práticas comerciais e aos procedimentos internos de negativa motivada, sob pena de condenações liminares e multa diária substancial.
• Para hospitais e profissionais de saúde: reforça a possibilidade de exigir que operadoras custeiem internações indicadas em prontuário, inclusive transporte em UTI móvel quando necessário, sem condicionamentos administrativos que retardem o atendimento.
• Para pacientes e familiares: confirma que, em caso de risco de vida, a via judicial pode assegurar atendimento imediato sem a necessidade de transferir para rede pública ou pagar caução, desde que demonstrada a urgência por documentação médica.
• Efeitos processuais: a redistribuição do feito para vara cível não prejudica a tutela já concedida; medidas urgentes podem ser mantidas mesmo após arguição de incompetência absoluta.

O que observar

• Prova imediata: decisões de plantão costumam exigir documentação médica robusta que comprove urgência; ausência dessa prova fragiliza o pedido liminar.
• Modulação e escalabilidade: tribunais superiores podem modular efeitos de decisões sobre carência; é importante monitorar eventual uniformização jurisprudencial que delimite critérios objetivos (tempo de vínculo, gravidade, procedimentos cobertos).
• Multa e proporcionalidade: a fixação de astreintes elevada é possível, mas deve ser equilibrada para não gerar enriquecimento ou inviabilizar prestações futuras; litigantes devem estar atentos às oportunidades de impugnação por desarrazoabilidade.
• Recursos e eventual reexame: decisões de plantão são suscetíveis a agravo interno ou recurso próprio no tribunal competente; ainda que mantida a tutela, a análise de mérito pode trazer delimitações sobre extensão temporal ou territorial da cobertura.
• Atendimento administrativo prévio: operadoras devem revisar negativas fundamentadas exclusivamente em carência, adotando canais célere de reavaliação para evitar litígios e riscos à saúde dos segurados.