Plano de saúde condenado a custear medicamento de alto custo para fibrose pulmonar

Um magistrado da comarca de Serra, no Espírito Santo, concedeu tutela de urgência compelindo uma entidade de autogestão em saúde a fornecer e arcar integralmente com o custo de medicamento não integrante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para tratamento de fibrose pulmonar idiopática. A decisão estabeleceu prazo de cinco dias para o fornecimento e fixou multa diária de R$ 500 em caso de descumprimento.

Contexto

A fibrose pulmonar idiopática é doença crônica, degenerativa e potencialmente fatal caracterizada pelo progressivo endurecimento do tecido pulmonar, comprometendo a função respiratória. O tratamento farmacológico envolve antifibróticos — medicamentos que visam desacelerar a progressão da enfermidade. Historicamente, a cobertura desses fármacos por planos de saúde gerou controvérsias, particularmente quando não constam da lista de procedimentos e medicamentos estabelecida pela ANS.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça e tribunais estaduais reconhece que a recusa de cobertura por razões meramente administrativas ou baseadas em critérios econômicos — sem avaliação caso a caso — viola normas de proteção ao consumidor e ao direito à saúde. A definição clínica do tratamento adequado é competência do médico assistente, não da operadora, conforme reiterado pela jurisprudência.

Este caso específico adiciona um elemento crítico: a intolerância comprovada ao fármaco inicialmente indicado, que tornou a prescrição do medicamento de alto custo medicamente necessária e imprescindível para a continuidade do tratamento.

O que foi decidido

O juiz reconheceu a presença dos requisitos legais para concessão de tutela antecipada de urgência: probabilidade do direito e perigo de dano irreparável.

Quanto à probabilidade do direito, a decisão baseou-se na documentação clínica juntada: relatórios médicos, receituários e exames comprovaram o diagnóstico ativo de fibrose pulmonar idiopática com progressão, bem como a intolerância documentada ao medicamento anterior (Pirfenidona). A corte reconheceu a existência de relação contratual entre beneficiário e operadora e, consequentemente, a obrigação de cobertura emergente do contrato e da legislação aplicável.

No tocante ao perigo de dano, o magistrado ressaltou o caráter irreversível e degenerativo da patologia. A ausência ou retardo na administração do Esilato de Nintedanibe poderia gerar agravamento irreversível da função respiratória e risco imediato de morte — configurando emergência conforme definido pela Lei nº 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Com efeito, foi determinado que a operadora: (a) forneça e custeie integralmente o medicamento Ofev 150 mg na quantidade e posologia prescritas; (b) garanta o fornecimento regular enquanto houver indicação médica; (c) cumpra a decisão em cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada inicialmente a R$ 30 mil.

Base normativa e precedentes

• Lei nº 9.656/1998 — Dispõe sobre planos e seguros privados de assistência à saúde. Artigos 10 e 12 estabelecem cobertura obrigatória em situações de emergência, definidas como aquelas implicando risco imediato de vida ou lesões irreparáveis.

• Lei nº 8.078/1990 (CDC) — Código de Defesa do Consumidor. Proíbe cláusulas abusivas e estabelece que o fornecedor não pode recusar, sem justa causa, o fornecimento de bem ou serviço.

• Constituição Federal, art. 196 — Reconhece a saúde como direito de todos, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e acesso universal e igualitário.

• STJ — jurisprudência consolidada — Súmula implícita: a escolha de medicamentos e tratamentos compete exclusivamente ao médico assistente, sendo vedado à operadora de plano de saúde impor substituições com base em razões econômicas ou administrativas, sobretudo diante de comprovada intolerância ao medicamento anterior.

• TJ/ES — jurisprudência local — Alinha-se ao entendimento do STJ no reconhecimento da prevalência da indicação médica sobre critérios de custo e rol da ANS em situações de urgência clínica.

Impacto prático

Para beneficiários e advogados:

• A decisão reafirma o direito de acesso a medicamentos não listados em rol quando necessários clinicamente e prescritos por médico, independentemente do custo.
• A existência de intolerância documentada ao tratamento anterior fortalece o argumento de urgência e necessidade terapêutica imediata.
• Tutelas antecipadas em casos de medicamentos de alto custo passam a contar com precedente sólido de concessão quando critérios clássicos (probabilidade e perigo) são demonstrados.

Para operadoras de planos:

• Nega-se eficácia à negativa administrativa de cobertura quando o medicamento é clinicamente indicado e existe relação contratual.
• O custo mensal elevado (R$ 17,5 mil) não constitui justificativa válida para recusa em caso de emergência ou necessidade clínica comprovada.
• Multas cominadas (R$ 500 por dia) incentivam cumprimento imediato e penalizam morosidade administrativa.

O que observar

Questões abertas:

• A decisão é tutela antecipada. O resultado do mérito da ação ainda será julgado. Todavia, a estrutura da tutela (antecipação dos efeitos) sinaliza forte tendência de procedência.
• Possível interposição de agravo de instrumento pela operadora, questionando a concessão da urgência ou dos fundamentos.

Próximos passos:

• Eventual modulação de efeitos se a operadora recorrer: nesse caso, aguarda-se resposta do tribunal sobre se mantém a tutela em grau de recurso.
• Regulamentação futura pela ANS sobre protocolos clínicos e incorporação de antifibróticos menos custosos no rol, que poderia reduzir futuras demandas.
• Propagação deste precedente em outras ações semelhantes envolvendo medicamentos de alto custo e autogestões em saúde.

Risco para profissionais: Advogados de operadoras devem considerar que a negativa de cobertura em caso de intolerância documentada é legalmente frágil. Recomenda-se análise clínica prévia e aceitação estratégica de alguns tratamentos de emergência para evitar condenações mais onerosas em segunda instância.