Plano de saúde não é obrigado a custear RPG fora do rol da ANS

A juíza Lizianne Marques Curto, da 2ª Vara do Juizado Especial Cível de Vergueiro (SP), negou pedido de cobertura de sessões de Reeducação Postural Global (RPG) por operadora de plano de saúde, mantendo como válida a recusa quando o procedimento não consta do rol regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão revogou tutela antecipada anterior e julgou improcedentes todos os pedidos, incluindo indenizações por danos materiais e morais.

Contexto

A controvérsia sobre cobertura de procedimentos fora do rol da ANS ocupa crescente espaço no Poder Judiciário brasileiro. O rol estabelecido pela agência reguladora funciona como parâmetro mínimo obrigatório de cobertura, mas sua natureza—se exaustiva ou exemplificativa—gerou durante anos jurisprudência fragmentada entre diferentes tribunais e instâncias. A Lei nº 9.656/1998, que disciplina os planos de saúde, reconhece a possibilidade de cobertura de procedimentos não listados, mas sob condições específicas e rigorosas.

A RPG é fisioterapia reconhecida no mercado privado, mas sua inclusão no rol da ANS depende de comprovação de eficácia por meio de protocolo técnico e revisão sistemática de evidências. A ausência de um procedimento do rol não significa, automaticamente, direito à cobertura. A jurisprudência tem consolidado que o beneficiário que busca procedimento não contemplado assume o ônus de demonstrar sua indispensabilidade e a impossibilidade de tratamento com alternativas disponibilizadas pelo plano.

O que foi decidido

A magistrada analisou a documentação médica trazida pelo autor—prescrição de RPG por profissional assistente—e concluiu que não havia comprovação suficiente nos autos. Especificamente, observou que faltavam dois elementos:

1. Demonstração de eficácia do tratamento à luz de evidências científicas ou recomendação de órgão técnico credível, conforme exigido pela Lei nº 9.656/1998.
2. Justificativa médica específica sobre a razão pela qual RPG seria superior a terapias substitutivas já cobertas pelo plano.

A juíza recorreu ao parecer técnico do NatJus (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário), que concluiu pela limitação das evidências científicas sobre a eficácia do procedimento e pela existência de terapia eficaz contemplada pela ANS para a condição clínica do autor. Com base nisso, revogou a tutela de urgência anteriormente deferida e extinguiu a demanda com julgamento do mérito.

Base normativa e precedentes

• Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 4º — Procedimentos não inclusos no rol da ANS só têm cobertura obrigatória se comprovada a eficácia por evidências científicas ou recomendação de órgão técnico de credibilidade reconhecida.
• Resolução Normativa da ANS nº 465/2021 — Estabelece o rol de procedimentos, inclusive quanto aos critérios de revisão e inclusão de novas terapias.
• Jurisprudência consolidada (STJ e TJSP) — Entendimento de que o rol é parâmetro mínimo obrigatório, mas a cobertura de procedimento ausente depende de comprovação rigorosa de necessidade, não bastando prescrição isolada do médico assistente.
• Súmula nº 107, STJ — Ainda que debatida, firme a orientação de que direitos do consumidor não podem ser interpretados de forma ilimitada contra a operadora.

Impacto prático

• Para beneficiários: A decisão reforça que planos de saúde podem recusar cobertura de procedimentos não listados no rol da ANS, ainda que recomendados por médico. O beneficiário que desejar cobertura de alternativa não contemplada deve providenciar documentação técnica robusta, incluindo parecer de especialista credenciado ou estudo de eficácia comparada com tratamentos disponíveis.

• Para operadoras: Decisão confirma o direito de negar cobertura fundamentada na ausência no rol e na insuficiência de comprovação científica. Reforça a legalidade da utilização do rol como critério de limitação.

• Para advogados: O ônus da prova permanece com o demandante. Ao postular cobertura de procedimento fora do rol, exige-se documentação técnica específica (parecer de órgão técnico, revisão sistemática de evidências ou recomendação de sociedade médica especializada) e comparação com alternativas cobertas.

• Para magistrados: A disponibilidade do NatJus funciona como auxílio técnico relevante em casos de procedimentos controvertidos. Sua opinião não vincula o juiz, mas oferece lastro técnico para decisão.

O que observar

Carga probatória: O acórdão enfatiza que simples receita médica não configura prova de eficácia. O procedimento clássico deve incluir parecer de especialista em fisioterapia ou documento de sociedade profissional (como Associação Brasileira de Fisioterapia) atestando a superioridade ou complementaridade da RPG em relação às terapias cobertas.

Tutela de urgência: A revogação da tutela antecipada previamente concedida assinala mudança de orientação na sentença. Em segunda instância, este ponto será revisado com atenção especial, já que envolve questão de direito processual (critérios para concessão de tutela).

Modulação de sentença: Não há indicação de que a decisão trata de modulação de efeitos ou mudança jurisprudencial relevante. Trata-se de aplicação de jurisprudência consolidada ao caso concreto.

Recursabilidade: A sentença é recorrível via apelação ao TJSP. Argumentos viáveis incluem: (i) documentação técnica adicional ou reinterpretação da documentação existente; (ii) comprovação posterior de recomendação de órgão técnico credível; (iii) demonstração de que a RPG seria terapia complementar indispensável aos procedimentos já cobertos.

Panorama regulatório: O rol da ANS é revisado periodicamente. Se a RPG vier a ser incluída em futuras versões, o precedente não impedirá ações futuras, mas marcará o critério de avaliação judicial em período anterior à inclusão.

A decisão alinha-se com jurisprudência dominante mas não fecha definitivamente o tema, mantendo aberta a possibilidade de cobertura mediante comprovação técnica rigorosa.