Sem exame prévio, seguradora não pode recusar pagamento do seguro de vida

Uma sentença proferida no Juízo Titular I — Vara Única da Comarca de Bastos (SP) reafirmou princípio consolidado na jurisprudência superior: a recusa de pagamento de seguro de vida baseada em alegada doença preexistente é vedada quando a seguradora deixou de exigir exames médicos antes da celebração do contrato. A decisão condenou a empresa ao pagamento da indenização prevista na apólice, bem como ao reembolso de despesas funerárias, aplicando a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça.

Contexto

A relação contratual entre seguradora e segurado costuma combinar declarações pessoais do tomador/segurado e, quando relevante, a exigência de exames médicos para aferir riscos. A controvérsia surge quando, após o sinistro, a seguradora alega omissão do segurado quanto a condição de saúde e, com isso, recusa o pagamento invocando cláusula de exclusão. O Superior Tribunal de Justiça consolidou, por meio da Súmula 609, que a seguradora só pode arguir doença preexistente para negar cobertura se tiver requerido exames prévios ou demonstrada a má-fé do segurado. Essa súmula sedimenta uma proteção ao beneficiário/segurado em face do assentamento informacional do risco pelo profissional de seguro.

A importância prática da questão é elevada: decisões nessa linha delimitam o ônus probatório e reduzem o grau de insegurança em demandas por indenização, evitando que seguradoras posterguem ou frustrem cobertura com argumentos posteriores à morte do segurado.

O que foi decidido

A juíza aplicou a Súmula 609 do STJ e condenou a seguradora ao pagamento do valor principal da apólice (R$ 100.000) à beneficiária designada, por não ter exigido exames antes da contratação. A magistrada entendeu que, havendo a possibilidade de ter investigado o histórico clínico no momento da contratação, a seguradora não pode agora, ao pleitear a negativa, alegar a existência de doença preexistente. Restou também afastada a alegação de má-fé do segurado, em face de exames realizados pouco antes da celebração do contrato que não indicavam anomalias nas artérias pulmonares.

Quanto às despesas relativas ao traslado, assistência funeral e coroa de flores, o juízo reconheceu o direito ao reembolso, mas fixou o valor efetivamente devido em R$ 3.600, considerando que os R$ 17.000 indicados na petição configuravam apenas o teto contratual de reembolso, e não quantia automaticamente devida integralmente.

A decisão, portanto, combina a aplicação da tese vinculante do STJ com análise probatória sobre ausência de dolo do segurado e quantificação do reembolso funerário.

Base normativa e precedentes

• Súmula 609, STJ — "Resseguradora/seguradora não pode excluir cobertura por doença preexistente se não exigiu exame prévio, salvo se comprovada má-fé" (texto consagrado na jurisprudência do STJ).
• Art. 765, Código Civil (Lei 10.406/2002) — regula o contrato de seguro quanto às obrigações do segurador em face do sinistro e possíveis excludentes.
• Art. 766, Código Civil (Lei 10.406/2002) — trata da responsabilidade do segurado sobre informações e atos que possam influir na aceitação do risco.
• Arts. 421 e 422, Código Civil (Lei 10.406/2002) — princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, relevantes para avaliar condutas de seguradoras e segurados.
• Jurisprudência consolidada do STJ — decisões que interpretam o ônus de prova, a exigência de exames e a hipótese de má-fé, integrando a aplicação prática da Súmula 609.

Impacto prático

• Para advogados de beneficiários: a decisão reforça argumento processual de que, na ausência de solicitação de exame prévio pela seguradora, a alegação de doença preexistente não é suficiente para a recusa; o ônus probatório desloca-se para a empresa, que deve provar culpa ou dolo.
• Para seguradoras: a necessidade de adotar práticas formais de subscrição de risco — demandar exames, anamnese documentada e cláusulas claras — sob pena de perder o direito de discutir cobertura com base em condições de saúde não investigadas.
• Para processos em curso: decisões que seguirem a linha da Súmula 609 tendem a autorizar liquidação de valores em favor de beneficiários quando ausente prova de má-fé e ausência de exames de pré-contratação; recursos poderão ser apresentados, mas a tese está consolidada no STJ.
• Para o mercado de seguros: reforça-se a importância da boa governança na subscrição e do registro documental robusto para evitar passivos indenizatórios.

O que observar

• Prova da má-fé: permanece como único caminho para a seguradora justificar a negativa quando não exigiu exames. A demonstração de dolo exige prova consistente de que o segurado agiu com intenção de fraudar ou omitiu fato relevante com conhecimento de suas consequências.
• Modulação de efeitos e recursos: decisões de primeiro grau que se amparem na Súmula 609 podem ser objeto de recurso ao TJ e eventualmente ao STJ; porém, a súmula já orienta a instância superior. Atenção à argumentação probatória e à apresentação de documentos médicos contemporâneos à contratação.
• Quantificação do reembolso funerário: o caso ilustra que o teto contratual não importa automaticamente no pagamento integral; é necessário demonstrar despesas efetivas e vinculação contratual entre teto e forma de indenização (pagamento direto vs. reembolso).
• Riscos processuais para advogados: nos casos em que a seguradora tenha exigido exames e ainda assim negue a cobertura, a perícia médica tornará-se decisiva; já nos casos como o analisado, a estratégia deve enfatizar a súmula e a inversão do ônus probatório.

Conclusão: a sentença confirma entendimento consolidado em sede de STJ e reforça a disciplina da subscrição do risco como elemento central para a segurança jurídica dos contratos de seguro. A decisão é relevante para operadores do direito que lidam com litígios securitários, pois traz aplicação prática da Súmula 609 e delimita o alcance das excludentes por doença preexistente à luz da boa-fé contratual.