STJ confirma custeio de órtese craniana e afasta negativa de plano

Decisão resumida: A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça confirmou, por unanimidade, a obrigação de uma operadora de plano de saúde de custear órtese craniana prescrita para tratar assimetria posicional em criança, em razão de sua função preventiva e substitutiva de cirurgia. A decisão preserva a tutela anteriormente deferida e reforça limites ao argumento de exclusão de cobertura quando o dispositivo evita intervenção cirúrgica futura.

Contexto

A controvérsia insere-se no campo do direito à saúde e do direito do consumidor aplicado aos contratos de assistência médica suplementar regulados pela Lei nº 9.656/1998. Operadoras frequentemente negam cobertura sob o argumento de que determinados procedimentos, órteses ou terapias não estariam vinculados a ato cirúrgico ou não constariam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Por outro lado, a jurisprudência dos tribunais superiores vem reconhecendo que o rol da ANS não é taxativo em todas as situações e que a recusa pode ser ilegal quando houver prova de imprescindibilidade terapêutica.

A discussão ganha contornos relevantes quando a medida indicada tem caráter preventivo ou substitutivo de cirurgia, como no caso de órtese craniana para correção de plagiocefalia posicional. A questão é sensível porque envolve a medida do controle judicial sobre a regulação administrativa (rol da ANS), os limites da autonomia contratual da operadora e a proteção do direito à saúde prevista no art. 196 da Constituição Federal.

O que foi decidido

A 2ª Seção do STJ manteve a condenação da operadora ao custeio da órtese craniana prescrita para a criança. O colegiado acompanhou o relator no entendimento de que o dispositivo não constitui acessório meramente estético nem um tratamento meramente complementar; sua utilização visa prevenir a progressão da deformidade craniana, reduzindo a probabilidade de necessidade de correção cirúrgica futura e evitando risco de prejuízo funcional e estético permanente.

O tribunal distinguiu o caso dos precedentes invocados pela operadora, nos quais a órtese ou tratamento tinha caráter complementar ou estético, e não substitutivo de cirurgia. Assim, reconheceu-se a hipótese de cobertura como aquela em que a órtese funciona como alternativa capaz de evitar intervenção cirúrgica, enquadrando-se nas situações em que a prestação deve ser garantida pelo plano.

O entendimento também enfatizou princípios contratuais e constitucionais: a finalidade de proteção da saúde, a função social do contrato e a boa-fé objetiva, sendo incompatível com esses parâmetros a recusa de cobertura quando a ausência do tratamento acarretaria risco de agravamento e necessidade de cirurgia.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado; fundamento para a proteção do direito à integridade física e à efetividade terapêutica.
• Lei 9.656/1998 — dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde; estrutura a relação contratual e regula o mercado de assistência suplementar.
• Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990 — regime de proteção ao consumidor que se aplica aos contratantes de planos privados de saúde como parte hipossuficiente nas relações de consumo.
• Código Civil, Lei 10.406/2002, art. 421 e art. 422 — função social do contrato e princípio da boa-fé objetiva, invocados para limitar cláusulas contratuais que impeçam cobertura necessária.
• Jurisprudência consolidada do STJ — precedentes que admitem cobertura de próteses e órteses quando elas substituem ou evitam cirurgia ou quando tratamento fora do rol da ANS é essencial e há comprovação de eficácia e indicação médica fundamentada.

Impacto prático

• Para advogados de saúde e consumidor: decisão reforça tese de que negativas baseadas apenas na ausência de previsão no rol da ANS ou na vinculação estrita a ato cirúrgico podem ser impugnadas quando houver prescrição médica demonstrando caráter substitutivo e necessidade para evitar cirurgia.
• Para operadoras de planos: aumenta risco de responsabilização judicial quando recusarem fornecimento de órteses com indicação médica que objetivem prevenir procedimento cirúrgico; exige padrões probatórios mais robustos antes de negar cobertura.
• Para consumidores e familiares: amplifica possibilidades de acesso a tratamentos preventivos ou substitutivos quando houver risco de agravamento e de necessidade de intervenção cirúrgica futura.
• Para magistratura e instâncias recursais: orientação para análise fática/ pericial cuidadosa sobre a finalidade terapêutica do dispositivo e a prova de que a não realização implica maior risco ou necessidade de cirurgia.

O que observar

• Padrão probatório: a decisão sugere que a indicação médica deve estar bem fundamentada e que prova pericial pode ser decisiva para demonstrar a substitutividade da órtese em relação à cirurgia; advogados devem instruir ações com laudos e literatura que comprovem eficácia.
• Limites do rol da ANS: permanece espaço para controvérsias sobre quando o rol é exemplificativo ou taxativo; cada hipótese exige exame fático. Recursos ao STJ seguirão avaliando essa linha de corte.
• Modulação de efeitos: eventual pedido de modulação de efeitos da decisão (para efeitos erga omnes ou repercussões em massa) não foi objeto deste julgamento, mas é tema potencial em ações de maior impacto coletivo.
• Riscos para operadores: aumento de demandas e custo de cobertura; recomendável revisão de critérios internos de negatória e aprimoramento de justificativas clínicas e documentais.
• Recursos possíveis: decisões desse nível podem ensejar embargos de declaração ou, em hipóteses de repercussão constitucional, recurso extraordinário, quando se alegar afronta a dispositivo da Constituição.

Em síntese, o julgamento do STJ reafirma uma tendência interpretativa favorecendo a proteção da saúde e a efetividade das prescrições médicas frente a cláusulas contratuais e negativas administrativas, especialmente quando a órtese tem função de evitar cirurgia e agravamento clínico. Para operadores e litigantes, a decisão eleva a necessidade de prova clínica robusta e convida a revisão de práticas de cobertura em conformidade com a função social do contrato e a boa-fé objetiva.