STJ mantém reajuste ANS em plano falso coletivo com beneficiários familiares

O Supremo Tribunal de Justiça, por meio do ministro Raul Araújo, em decisão individual, rejeitou o recurso especial de uma operadora de plano de saúde e consolidou a aplicação dos índices de reajuste da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) a contratos formalmente coletivos que abrangem exclusivamente beneficiários do mesmo núcleo familiar, reconhecendo-os como "falsos coletivos".

Contexto

A controvérsia sobre os chamados "falsos coletivos" emerge da prática comercial de operadoras de saúde em oferecer planos formalmente catalogados como coletivos — regime mais flexível quanto a reajustes — quando, na verdade, cobrem apenas membros de uma única família. Essa desconexão entre a forma contratual e a realidade factual gera consequências econômicas significativas: planos coletivos admitem reajustes por sinistralidade (custo real dos sinistros) e variação de custos, sem limite legal fixo, enquanto planos individuais e familiares estão sujeitos aos índices anuais máximos fixados pela ANS, substancialmente inferiores.

A jurisprudência do STJ, ao longo dos últimos anos, construiu entendimento no sentido de que essa equiparação é possível quando a substância do contrato não corresponde à sua forma. A decisão ora analisada reafirma essa linha e encerra as dúvidas sobre a adequação do julgamento antecipado do mérito em casos dessa natureza.

O que foi decidido

O tribunal de origem (TJSP) havia declarado nulas as cláusulas de reajuste por sinistralidade e variação de custos, substituindo-as pelos índices anuais autorizados pela ANS para contratos individuais e familiares, com condenação ao reembolso das diferenças pagas indevidamente. A operadora recorreu ao STJ, alegando negativa de prestação jurisdicional, cerceamento de defesa pela ausência de perícia atuarial e violação à Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde).

Raul Araújo afastou todas as alegações. Reconheceu que a decisão do TJ/SP estava adequadamente fundamentada e que a discussão era preponderantemente jurídica, não factual. O ministro ressaltou que, embora o contrato fosse formalmente coletivo, a cobertura limitada a familiares permitia — de forma excepcional — seu tratamento como plano individual ou familiar para fins de aplicação dos critérios de reajuste da ANS. Vedou o reexame de fatos e provas, invocando as súmulas 5 e 7 do STJ, e negou provimento ao recurso.

Base normativa e precedentes

• Lei 9.656/1998 — Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. Define categorias de contratos (individual, familiar, coletivo) com regimes distintos de reajuste.
• Lei 8.078/1990 (CDC) — Artigos 47 e 51 (interpretação favorável ao consumidor e nulidade de cláusulas abusivas) aplicáveis às relações entre beneficiários e operadoras.
• Regulamentação da ANS — Resoluções que fixam índices máximos de reajuste para planos individuais e familiares (tipo de norma citada implicitamente na decisão).
• Súmulas 5 e 7, STJ — Impedem reexame de fatos e cláusulas contratuais em recurso especial; aplicadas para bloquear eventual revisão das conclusões do TJ/SP sobre a natureza do contrato.
• Jurisprudência consolidada do STJ — Admite, excepcionalmente, equiparação de planos coletivos atípicos a individuais quando beneficiários integram mesmo núcleo familiar (conforme ressaltado pelo relator).

Impacto prático

Para beneficiários:

• Sentenças já proferidas em primeiro grau limitando reajustes aos índices da ANS ganham maior segurança jurídica com esta confirmação.
• Beneficiários que pagaram diferenças em anos anteriores podem exigir restituição, observado o prazo trienal de prescrição (artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV, Código Civil).
• Ações coletivas (Ministério Público, defensoria, associações de beneficiários) encontram base sólida para reclamações em massa.

Para operadoras:

• Reajustes retrospectivos acima dos índices ANS correm risco significativo de nulidade e condenação em indenizações.
• Operadoras que mantêm contratos formalmente coletivos com beneficiários familiares devem revisar sua estratégia comercial e adequar cálculos prospectivamente.
• A decisão reforça que perícias atuariais não invertem conclusões sobre a natureza jurídica do contrato; a caracterização é fundamentalmente legal.

Para advogados:

• Ações ajuizadas para contestar reajustes em "falsos coletivos" possuem fundamento jurisprudencial consolidado no STJ, reduzindo risco processual.
• O julgamento antecipado do mérito é válido, dispensando produção probatória complexa.
• Teses de "negativa de prestação jurisdicional" e "cerceamento de defesa" nesse contexto enfrentam resistência crescente.

O que observar

1. Distinção crítica: A decisão aplica-se a contratos que, formalmente coletivos, abrangem número reduzido de beneficiários do mesmo núcleo familiar. Planos coletivos genuínos (múltiplos grupos familiares ou vinculados à pessoa jurídica empregadora) não são afetados.

2. Prescrição: A restituição de valores pagos a maior está sujeita ao prazo trienal; ações intentadas fora desse período não recuperam quantias prescritas.

3. Possibilidade de modulação: Embora improvável neste ponto, futuras decisões do STJ poderiam modular os efeitos dessa jurisprudência (por exemplo, reconhecendo direito adquirido operadores que reajustaram de boa fé antes de certa data). A decisão não menciona modulação prospectiva.

4. Recursos cabíveis: A operadora poderia requerer agravo regimental ou, em tese, apelar ao Presidente do STJ em casos específicos, mas a jurisprudência já pacificada reduz as chances de êxito.

5. Efeito vinculante indireto: Embora não seja orientação jurisprudencial vinculante (OJ) ou súmula, a consolidação do entendimento no STJ influencia TJs estaduais e juízos de primeira instância, criando padrão decisório de facto.