Plano de saúde falso empresarial: STJ confirma que requalificação não exige perícia

A requalificação de um contrato de plano de saúde coletivo como familiar não é questão técnica, mas jurídica, e portanto não exige perícia atuarial — essa é a conclusão que o Superior Tribunal de Justiça acaba de reafirmar no REsp 2.265.485/SP, consolidando jurisprudência que protege consumidores contra o recurso protelatório das operadoras em litígios sobre reajustes.

Contexto

O mercado de saúde suplementar brasileiro sofreu transformação estrutural nos últimos anos. Conforme dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), aproximadamente 70% dos beneficiários de planos estão vinculados a contratos empresariais, em contraste com a retração dos planos individuais e familiares. Paradoxalmente, o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar aponta que 88% dos 2,3 milhões de contratos coletivos vigentes em 2024 possuem até quatro beneficiários — um número que revela a verdade incômoda do setor: muitos ditos "planos empresariais" são na prática contratos familiares disfarçados.

Esse cenário alimentou litigiosidade crescente. Operadoras aplicam reajustes baseados em metodologias próprias dos planos coletivos (desvinculadas dos índices regulados pela ANS), e frequentemente requerem perícias atuariais para justificar esses aumentos. A controvérsia jurídica, porém, é anterior: antes de discutir se o reajuste foi ou não adequado, é necessário determinar qual regime contratual efetivamente governa a relação.

A Lei 9.656/1998 — marco regulatório dos planos de saúde — estabelece três modalidades no artigo 16, VII: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão. Cada uma comporta lógica econômica e jurídica distinta. O coletivo empresarial repousa em pressuposto específico: a existência de vínculo empregatício, estatutário, profissional ou classista genuíno que justifique a contratação em bloco. Quando esse vínculo não existe de fato — restando apenas um núcleo familiar do sócio ou um grupo diminuto sem efetiva ligação profissional — o contrato é designado pela jurisprudência como "coletivo atípico" ou popularmente "falso empresarial".

O que foi decidido

O STJ, por meio da 4ª Turma, reafirmou que a qualificação de um contrato como coletivo atípico resolve-se exclusivamente no plano jurídico. A análise exige três elementos: o próprio contrato, o rol de beneficiários e o exame da relação que se invoca para legitimar a coletivização. Nenhum desses elementos demanda saber técnico atuarial.

A decisão monocrática do Ministro Raul Araújo no REsp 2.265.485/SP reforça linha consolidada em ambas as turmas de direito privado do STJ, cuja fórmula paradigmática foi fixada no AgInt no REsp 1.880.442/SP (relatoria do Ministro Marco Buzzi, 4ª Turma, 2 de maio de 2022): "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar".

O tribunal operacionaliza a solução em nível anterior ao da cláusula contratual. Não se trata de revisão judicial sob o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), que trata da abusividade de cláusulas. A requalificação reconfigura o próprio regime contratual a partir da realidade material da relação — um ato de interpretação jurídica, não de perícia técnica.

Base normativa e precedentes

• Art. 16, VII, Lei 9.656/1998 — Define os três regimes de contratação de planos: individual ou familiar, coletivo empresarial e coletivo por adesão.

• Resolução Normativa 557/2022 da ANS — O artigo 5º define o plano coletivo empresarial como aquele que oferece cobertura a "população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária". O artigo 39 prescreve que o ingresso de beneficiários sem atendimento dos requisitos de elegibilidade "constituirá vínculo direto e individual com a operadora, equiparando-se para todos os efeitos legais ao plano individual ou familiar".

• Art. 51, CDC — Proíbe cláusulas abusivas em contratos de consumo; a requalificação de regime contratual opera em plano anterior ao dessa análise.

• AgInt no REsp 1.880.442/SP (Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, 2/5/2022) — Paradigma jurisprudencial que consolida a figura do contrato coletivo atípico e sua equiparação ao individual ou familiar.

• REsp 2.265.485/SP (Min. Raul Araújo, 4ª Turma, publicado no DJEN de 3/6/2026) — Reafirma que a requalificação é matéria de direito e não exige perícia atuarial.

Impacto prático

Para o consumidor, a decisão significa proteção imediata contra dois mecanismos de abuso:

• Reajustes acima do limite regulatório: planos coletivos "verdadeiros" submetem-se a reajustes negociáveis anualmente, sem limitação de índice máximo pela ANS. Planos requalificados como individuais ou familiares retornam ao regime de reajustes limitados aos percentuais máximos anuais fixados pela agência (hoje em torno de 7,5% ao ano, conforme resolução normativa vigente). A diferença patrimonial é substancial em contratos de longa duração.

• Eliminação da tática protelatória da perícia: as operadoras frequentemente requeriam perícias atuariais como etapa processual prévia, postergando decisões sobre o mérito da requalificação. A jurisprudência agora encerra esse caminho. A requalificação é matéria de prova documental simples.

Para advogados em litígios envolvendo planos de saúde:

• Em ações de revisão de reajuste, é estratégico identificar a priori se o contrato se enquadra na definição de coletivo empresarial genuíno. Se há poucos beneficiários (tipicamente até quatro) ou se os beneficiários carecem de vínculo profissional declarado com a estipulante, a requalificação deve ser suscitada como preliminar (ou moção processual anterior ao mérito).

• O ônus da prova quanto à elegibilidade dos beneficiários e à genuinidade do vínculo profissional é da operadora, na qualidade de detentora dos registros contratuais e cadastrais.

O que observar

Apesar da consolidação jurisprudencial, alguns magistrados ainda aceitam arguições da defesa a favor da perícia atuarial como pré-condição para requalificação. A decisão recente do STJ abre margem para impugnações (agravo de instrumento em primeiro grau, ou agravo em recurso especial em segunda instância) contra decisões que condicionem a requalificação a perícia.

A ANS, por seu lado, já reconheceu administrativamente a solução no artigo 39 da RN 557/2022. Eventuais demandas coletivas contra operadoras por reajustes indevidos em falsos empresariais encontram fundamento em norma administrativa consolidada.

Ponto aberto: em contratos antigos celebrados antes da vigência da resolução normativa de 2022, pode haver discussão marginal sobre o marco temporal da aplicação do regime de proteção. Não há decisão definitiva do STJ sobre modulação de efeitos nesses casos — recomenda-se avaliar a data do contrato e o momento da celebração do reajuste questionado.

A recente consolidação da jurisprudência não encerra toda a litigiosidade do setor, mas desloca o ônus processual: operadoras agora precisam comprovar a efetiva existência de vínculo profissional antes de sustentar reajustes elevados, sem poder se escudar em perícias técnicas como escada para adiar decisões sobre direito.