TJ-SP obriga plano a custear tratamento para paralisia cerebral infantil

A decisão em questão determina que um plano de saúde forneça, no prazo de dez dias e sob pena de multa diária, o tratamento indispensável a uma criança de quatro anos diagnosticada com paralisia cerebral (tetraparesia espástica GMFCS 3). A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo reformou decisão de primeiro grau, sustentando que, diante da omissão na prestação do serviço e da comprovada necessidade médica, impõe-se tutela judicial imediata para proteção dos direitos à saúde e à vida.

Contexto

A controvérsia insere-se na linha de litígios que opõem beneficiários de planos de saúde a operadoras quanto à cobertura de tratamentos e dispositivos médicos essenciais. Essas demandas costumam versar sobre a evidência médica da necessidade, a interpretação de cláusulas contratuais e a chamada negativa ou omissão de cobertura. Há divergência prática sobre o ônus de comprovar a negativa formal da operadora quando há prova suficiente da condição clínica e da urgência do tratamento.

A importância do tema decorre de dois vetores: primeiro, a proteção constitucional à saúde como direito social (interferindo em relações contratuais privadas quando a prestação médica é omissa); segundo, a tutela de interesses de pessoas vulneráveis — no caso, criança com condição incapacitante — onde o princípio do melhor interesse do menor e a prioridade absoluta têm papel decisivo.

O que foi decidido

A turma acolheu recurso do beneficiário e reformou a decisão que havia indeferido a tutela de urgência. O fundamento central foi a prevalência do direito à saúde e à vida sobre o risco de eventual discrepância probatória quanto à negativa formal do plano. O colegiado entendeu que, quando há prova inequívoca do estado clínico e indicação terapêutica, a ausência de documento formal de recusa pelo operador não pode obstar a concessão da medida urgente, especialmente quando a conduta da ré é omissiva.

O tribunal considerou que existe relação contratual entre as partes e que o contrato prevê cobertura para a enfermidade indicada. Somado a isso, o laudo médico foi tomado como prova suficiente da necessidade das intervenções pleiteadas — sessões de psicoterapia, protocolo de gesso seriado e cadeira de rodas manual especial — justificando a imposição de obrigação de fazer em 10 dias, com multa diária de R$ 1.000, limitada a R$ 50.000.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado, parâmetro interpretativo em demandas contra operadores privados quando a tutela da saúde se mostra imprescindível.
• Art. 227, CF/88 — prioriza direitos da criança e do adolescente, influenciando a análise do interesse público e dos princípios protetivos.
• Lei 8.069/1990 (ECA) — princípios de proteção integral e prioridade absoluta na atenção à criança, considerados no exame de urgência.
• Art. 300, CPC (Lei 13.105/2015) — prevê os requisitos para tutela de urgência (probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo), fundamento procedimental da decisão.
• CDC, Lei 8.078/1990 — regimes de proteção do consumidor e obrigação de informação e de efetiva prestação do serviço em relação a planos privados de assistência à saúde.
• Jurisprudência consolidada do STJ e de tribunais estaduais — tendência a autorizar tutela específica para tratamentos médico-hospitalares quando há prova da necessidade e omissão do prestador.

Impacto prático

• Para beneficiários/advogados: reforça tese de que a prova da necessidade clínica pode suprir a ausência de recusa formal pelo convênio, permitindo obtenção de tutela de urgência quando demonstrado o risco de agravo por atraso.
• Para operadoras de saúde: alerta sobre o risco de medidas coercitivas imediatas quando houver omissão, mesmo sem negativa documentada; aumenta a necessidade de procedimentos internos de resposta e de registro de recusas justificadas.
• Para magistrados: apresenta parâmetro para avaliar o equilíbrio entre prova documental de recusa e laudo médico, evitando formalismo que prejudique direitos fundamentais.
• Para processos em curso: decisões que negaram tutela por falta de negativa formal podem ser objeto de recurso, à luz do entendimento do TJ-SP, especialmente em situações envolvendo crianças ou tratamento contínuo.

O que observar

• Ônus probatório: embora a turma tenha flexibilizado a exigência de demonstração da negativa formal, não elimina a necessidade de prova da indicação médica e da relação contratual; cada caso exigirá exame cuidadoso da documentação clínica.
• Modulação e execução: há risco de discussões sobre limites temporais e financeiros da condenação; a fixação de multa diária com teto aponta para uso pragmático da astreinte, cuja adequação poderá ser questionada em fase de cumprimento de sentença.
• Recursos cabíveis: operadoras podem recorrer por via ordinária ou especial, suscitando questões contratuais e de prova; a controvérsia admite eventual uniformização pela jurisprudência superior.
• Recomendações práticas: advogados devem instruir ações com laudos atualizados, protocolo terapêutico e provas da omissão do plano (e-mails, protocolos de atendimento). Operadoras devem documentar decisões internas e justificativas técnicas para evitar decisões liminares desfavoráveis.

Em síntese, o acórdão reafirma a primazia do direito à saúde e a proteção da infância como vetores hermenêuticos capazes de autorizar tutela de urgência diante de omissão do prestador de plano de saúde, reduzindo o formalismo probatório quando a demora no acesso ao tratamento implica risco imediato ao bem jurídico protegido.