TJSP confirma obrigação de custear Stelara para doença de Crohn

A 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que impôs à operadora de plano de saúde o custeio integral e contínuo do medicamento ustequinumabe (Stelara) prescrito a beneficiária com doença de Crohn. A decisão, unânime, sustenta a prevalência da indicação médica e da comprovação de eficácia científica sobre cláusulas contratuais de exclusão, aplicando ainda os requisitos introduzidos pela Lei 14.454/2022 para tratamentos não contemplados no rol da ANS.

Contexto

A controvérsia enquadra-se no conflito frequente entre regras contratuais de operadoras de saúde e a tutela jurisdicional da saúde individual. Historicamente, a ANS manteve entendimento de que seu rol de procedimentos tinha natureza de referência mínima, mas decisões judiciais e mudanças legislativas tensionaram a ideia de que o rol seria taxativo. A Lei 14.454/2022 foi editada justamente para disciplinar quando tratamentos ausentes no rol devem ser cobertos: exige, entre outros elementos, prescrição clínica, plano terapêutico e evidência científica de eficácia.

No plano prático, operadoras frequentemente recusam procedimentos ou fármacos por estarem fora das Diretrizes de Utilização da ANS ou por alegarem insuficiência de evidência científica de alto nível. Os tribunais, por outro lado, vêm admitindo tutela quando presente indicação médica, prova de eficácia razoável e falha terapêutica em alternativas previstas no contrato/rol.

O que foi decidido

A turma confirmou integralmente a sentença de primeiro grau que determinou o custeio do ustequinumabe enquanto persistir a necessidade clínica da paciente. O colegiado entendeu que, ainda que seja admissível a limitação contratual de cobertura, a exclusão categórica de medicamentos em situações como a presente configura abuso contratual quando contrariada a indicação médica fundada e a existência de estudos científicos favoráveis.

Nos fundamentos, o relator reconheceu a validade de restrições pactuadas, mas destacou que o Judiciário deve coibir cláusulas abusivas ou interpretações que frustrem a garantia de saúde. A decisão deu peso ao laudo pericial que registrou remissão endoscópica após uso do medicamento e considerou suficiente o conjunto de evidências científicas apresentado para autorizar a cobertura, além de aplicar os critérios da Lei 14.454/2022 para tratamentos não previstos no rol da ANS.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito social e dever do Estado, fundamento para tutela jurisdicional da assistência à saúde.
• Lei 8.078/1990 (CDC) — aplicação supletiva às relações com planos de saúde, especialmente na prevenção de cláusulas abusivas e na boa-fé objetiva.
• Lei 14.454/2022 — estabelece requisitos para cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS: prescrição, plano terapêutico e evidência de eficácia.
• Rol de procedimentos da ANS — referência técnica e contratos habitualmente o incorporam, mas a sua natureza não pode excluir tutela quando presentes requisitos legais e clínicos.
• Jurisprudência consolidada dos tribunais — tendência a autorizar cobertura quando demonstrada necessidade médica, esgotamento de alternativas e existência de respaldo científico.
• CPC (Lei 13.105/2015) — atuação do juiz no exame das provas periciais e na concessão de tutela de urgência ante risco à saúde.

Impacto prático

• Para beneficiários: reforça a possibilidade de obter judicialmente cobertura para terapias fora do rol da ANS quando houver prescrição fundamentada e evidência científica; a decisão sustenta custeio contínuo enquanto houver indicação clínica.
• Para operadoras: reafirma limites à cláusula de exclusão; negativa baseada apenas na ausência de constar no rol da ANS ou em diretriz interna tem maior risco de ser reputada abusiva se inexistir exame clínico e científico mais aprofundado.
• Para advogados: fortalece estratégia probatória focada em laudo pericial robusto, documentação clínica que comprove falha de tratamentos prévios, e compilação de estudos científicos que justifiquem a prescrição; a Lei 14.454/2022 passa a ser peça central em petições e manifestações.
• Para magistrados: serve como referência para equilibrar autonomia contratual e tutela da saúde, utilizando a lei específica para orientar decisões sobre tratamentos não padronizados.

O que observar

• Provas técnicas: o acórdão realça que decisões dependem fortemente da qualidade do laudo pericial e do corpo probatório sobre eficácia e segurança; lacunas periciais podem abrir caminho para reforma.
• Padrões de evidência: embora a Corte considerou suficientes estudos científicos, remains o desafio de definir o nível de evidência necessário; a uniformização dependerá de precedentes posteriores.
• Possibilidade de modulação e repercussão: a decisão aplica-se ao caso concreto, mas repetidas decisões com fundamento na Lei 14.454/2022 podem gerar pressão por uniformização em instâncias superiores; recursos cabíveis podem levar à consolidação de entendimento em sede de súmula ou órgão superior.
• Riscos contratuais e de compliance: operadoras devem revisar cláusulas de exclusão e diretrizes internas, adequando-se à exigência de avaliação individualizada e à necessidade de justificar tecnicamente eventuais negativas.

Em síntese, o acórdão do TJSP reforça a primazia da indicação clínica e da comprovação científica diante de exclusões contratuais em saúde suplementar, ancorando-se na Lei 14.454/2022 e em princípios constitucionais e consumeristas. Para litigar na área, a estratégia probatória técnica e a mobilização da legislação específica passam a ser determinantes para o êxito.