TJSP mantém obrigação de plano em fornecer canaquinumabe a criança

O TJSP confirmou a obrigação de uma operadora de plano de saúde fornecer e custear o canaquinumabe a uma criança com síndrome autoinflamatória de febre recorrente, aplicando os critérios definidos pelo STF para cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS e determinando a continuidade do fornecimento enquanto houver indicação médica.

Contexto

A controvérsia insere-se no enfrentamento judicial rotineiro entre beneficiários e planos de saúde sobre a obrigação de cobertura de medicamentos e procedimentos não contemplados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desde que o Supremo Tribunal Federal enfrentou a ADI/ADIn relativa ao rol da ANS (referida no acórdão como ADIn 7.265), consolidou-se entendimento de que a lista da ANS não se esgota como limite absoluto à cobertura, sendo necessário observar critérios objetivos para autorizar tutela específica. A matéria é sensível porque combina direito do consumidor, direito à saúde (art. 6º e art. 196 da CF/88) e o papel regulatório da ANS. Operadoras alegam previsibilidade e limites orçamentários; consumidores invocam tutela jurisdicional quando a terapia prescrita é a única capaz de controlar quadro grave.

No caso, a paciente apresentar-se com episódios graves e refratários a vários tratamentos já tentados; a prescrição de canaquinumabe foi feita pela médica assistente após falha terapêutica e reações adversas a alternativa constante do rol. O primeiro grau determinou o fornecimento e fixou indenização por danos morais, decisão reformada em parte pelo TJSP quanto à indenização.

O que foi decidido

A turma reavaliou os elementos probatórios e entendeu que estavam preenchidos os requisitos delineados pelo STF para obrigar a cobertura do medicamento não incorporado ao rol: prescrição fundamentada, inexistência de alternativa eficaz disponível no rol e existência de evidência científica e técnica razoável de eficácia e segurança, inclusive com registro na ANVISA. Com base nesse conjunto probatório, o tribunal manteve a obrigação de custear o tratamento na posologia e periodicidade prescritas enquanto persistir a indicação clínica.

Além disso, afastou a condenação por danos morais que havia sido imposta na sentença de primeira instância, por entender que a pretensão indenizatória não havia sido formulada na petição inicial, configurando extrapolação da causa de pedir e do pedido, em atenção aos limites do processo (art. 492 do CPC). Por fim, o colegiado majorou os honorários sucumbenciais para 10% sobre o valor atualizado calculado com base no custo estimado de 12 meses de terapia.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — Saúde como direito de todos e dever do Estado, fundamento do argumento da imprescindibilidade terapêutica.
• Art. 6º, CF/88 — Princípios relacionados ao direito do consumidor aplicáveis a relação com operadora de plano.
• CDC (Lei 8.078/1990) — Relevante para a proteção do consumidor-assistido nas relações contra fornecedores de serviços de saúde.
• CPC (Lei 13.105/2015), arts. 141 e 492 — Limitação dos elementos que o julgador pode conhecer de ofício e da coisa julgada sobre pedidos que não foram postulados pelo autor.
• Decisão do STF na ADIn 7.265 — Critérios para obrigatoriedade de cobertura de tratamentos e medicamentos não previstos no rol da ANS: prescrição fundamentada, inexistência de alternativa no rol e evidência científica/registro sanitário.
• Registro na ANVISA — Requisito técnico-sanitário que reforça a avaliação de segurança/eficácia, considerado pelo tribunal.

Impacto prático

• Para advogados de saúde suplementar: decisões que aplicam os critérios do STF exigem documentação médica robusta (histórico terapêutico, justificativa de uso, evidências científicas, registro na Anvisa). A defesa baseada apenas no rol da ANS é fragilizada quando há prova de ineficácia de terapias constantes no rol.
• Para operadoras: reafirma necessidade de avaliação caso a caso; negativas automáticas com base somente na ausência no rol da ANS devem ser previdentes, sob risco de tutela específica. Treinamento de gestores clínicos e padronização de protocolos internos tornam-se essenciais.
• Para beneficiários e médicos: consolida controle judicial favorável quando a prescrição é lastreada por falha de terapias padrão e por evidências científicas; pode acelerar pedidos de tutela antecipada em situações pediátricas graves.
• Para processos em curso: decisões desse tipo servem de referência persuasiva em instâncias estaduais, especialmente quando instruídas com notas técnicas do NatJus ou literatura científica contemporânea.

O que observar

• Modulação e alcance: o julgamento aplica critérios do STF, mas não cria norma de efeito geral; recorrência de decisões semelhantes pode levar à uniformização jurisprudencial do tribunal.
• Limites probatórios: tribunais têm admitido a substituição da perícia por prova documental robusta; contudo, ausência de estudos suficientes ou lacunas no laudo médico podem ensejar produção de prova técnica pericial.
• Riscos processuais: atenção ao pedido formulado na inicial para evitar condenações ex officio além do pedido (art. 492, CPC) e para viabilizar pleitos de indenização por danos morais quando pretendidos desde o início.
• Recursos possíveis: as operadoras podem buscar reexame necessário ou recurso às instâncias superiores, suscetíveis à incidental avaliação de repercussão da tese sobre a extensão do rol.