TJSP: reajuste de plano empresarial com família fica no teto da ANS

Decisão direta: o juízo da 16ª Vara Cível de São Paulo reconheceu a existência de “falso coletivo” em contrato empresarial de saúde que beneficiava apenas três membros da mesma família, declarou abusivos os reajustes aplicados pela operadora e determinou restituição dos valores cobrados em excesso, bem como a proibição de rescisão unilateral do plano. O efeito prático imediato é a reclassificação de contratos coletivos microagrupados como planos individuais/familiares, sujeitando-os ao teto de reajuste fixado pela ANS.

Contexto

A controvérsia sobre o chamado “falso coletivo” ocorre quando contratos formalmente coletivos — especialmente na modalidade empresarial — acabam por cobrir um número muito reduzido de beneficiários, muitas vezes pertencentes ao mesmo núcleo familiar. Nesse cenário, surge debate sobre se tais pactos deveriam permanecer sob a disciplina própria dos contratos coletivos (com liberdade negocial e índices próprios) ou se devem receber a proteção normativa e jurisprudencial aplicável aos planos individuais/familiares. A importância prática é elevada: a classificação define o índice de reajuste aplicável, o controle sobre a justificativa de aumento e o grau de proteção ao usuário-consumidor.

No plano regulatório, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabeleceu mecanismos para agrupar contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para fins de cálculo de reajuste (Resolução Normativa ANS nº 309). Jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça também tem reconhecido a necessidade de tratar como individuais ou familiares os contratos que, na prática, não configuram verdadeiro coletivo. A decisão em análise está no cruzamento entre esse entendimento jurisprudencial, a regulação da ANS e os princípios de proteção consumerista.

O que foi decidido

O juiz do TJSP entendeu que o plano empresarial em exame, que cobria apenas três pessoas da mesma família, configura “falso coletivo”. Com base nessa requalificação, a sentença concluiu que os reajustes aplicados pela operadora não foram adequadamente justificados nos autos: os documentos juntados, inclusive estudos a respeito da Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), foram considerados insuficientes para demonstrar aumento de custos vinculado especificamente àquela segmentação contratual.

Dessa forma, o magistrado determinou a devolução dos valores percebidos a maior e obstou eventual rescisão unilateral do contrato pela operadora. Em termos conceituais, a turma apontou que, diante da vulnerabilidade e da situação fática dos beneficiários, é permitido limitar os aumentos aos parâmetros regulamentares da ANS, sob pena de impor desvantagem exagerada ao consumidor.

Base normativa e precedentes

• Resolução Normativa ANS nº 309 — disciplina o agrupamento obrigatório de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para cálculo do reajuste; artigo 3º trata do critério de formação do agrupamento.
• Lei nº 9.656/1998 (Planos e Seguros Privados de Saúde) — estrutura o marco regulatório dos planos privados de assistência à saúde no Brasil.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) — especialmente os princípios de proteção do consumidor, a vedação a práticas e cláusulas abusivas (art. 6º — direitos básicos; art. 51 — cláusulas abusivas) e normas que orientam o tratamento da vulnerabilidade do contratante.
• Jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça — entendimentos que reconhecem a reclassificação como individual/familiar quando o coletivo é constituído por núcleo familiar restrito ou por número ínfimo de usuários.

Impacto prático

• Para beneficiários: contratos coletivos microformados (famílias ou pequenos núcleos) poderão ter seus reajustes revistos para o teto regulatório da ANS e obter restituição de cobranças consideradas indevidas.
• Para operadoras: haverá exigência de maior robustez probatória ao justificar aumentos em contratos com poucos beneficiários; documentos genéricos sobre VCMH e sinistralidade poderão ser insuficientes.
• Para advogados e litigantes: a decisão reforça estratégias de pleito de reclassificação contratual e de impugnação de reajustes com base na teoria do “falso coletivo”, amparadas tanto na RN 309 quanto na proteção consumerista prevista no CDC.
• Para o mercado: risco de aumento de demandas judiciais contestando reajustes em pequenos contratos coletivos; possível necessidade de revisão de políticas comerciais e de segmentação de contratos empresariais.

O que observar

• Prova da operadora: destaque-se que o juízo atribuiu à operadora o ônus de demonstrar a vinculação entre o aumento e a composição de custos dos beneficiários afetados. Em processos futuros, será decisiva a apresentação de estudos vinculados ao agrupamento específico e à sinistralidade daquele subgrupo.
• Padrão probatório e modulação: ainda que a sentença determine restituição, cabe atenção a recursos e à possibilidade de modulação de efeitos em grau recursal, sobretudo se houver risco sistêmico para a manutenção de contratos empresariais.
• Repercussão regulatória: a ANS poderá vir a editar orientações ou fiscalizar práticas que utilizem a figura do coletivo para escapar de limites regulatórios; operadores devem acompanhar eventuais normativos e recomendações.
• Recurso cabível: decisões de 1º grau sobre matéria de direito do consumidor e regulação de planos de saúde costumam ensejar recurso aos Tribunais de Justiça e, conforme o caso, debate sobre uniformização de jurisprudência em instâncias superiores.

Em síntese, a decisão do TJSP reitera a tendência de proteção ao consumidor frente a estruturas contratuais que, embora formais como coletivas, reproduzem na prática a condição de contratação individual ou familiar, sujeitando-se, portanto, à disciplina protetiva da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.