TJ/SP nega cobertura de Mounjaro por plano de saúde em caso de obesidade

A 2ª turma do Núcleo 4.0 em segundo grau do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear o medicamento Mounjaro (tirzepatida) quando prescrito para tratamento de obesidade mórbida em regime domiciliar, ainda que o paciente apresente comorbidades associadas. O tribunal manteve a improcedência do pedido de cobertura do fármaco, reafirmando a legalidade da recusa da operadora.

Contexto

O litígio envolve a cobertura de medicamentos de uso contínuo fora do ambiente hospitalar — questão que divide planos de saúde e beneficiários há anos. A jurisprudência, particularmente após decisão relevante do Superior Tribunal de Justiça, estabeleceu que medicamentos para uso domiciliar podem ser excluídos dos planos de saúde, ressalvadas situações específicas. A tirzepatida, agonista duplo de GLP-1 e GIP, representa uma inovação terapêutica no manejo da obesidade e ganho de peso em pacientes com doença metabólica, mas seu custo elevado e uso contínuo geram conflitos frequentes com operadoras.

A autora havia sido submetida a cirurgia bariátrica em 2006. Décadas depois, apresentou reganho de peso significativo, atingindo índice de massa corporal (IMC) de 49,60, além de síndrome metabólica e outras condições associadas. Com prescrição médica para uso contínuo de tirzepatida, formulou pedido de cobertura junto à operadora, que foi negado. Em resposta, acionou o Poder Judiciário buscando não apenas o fornecimento do medicamento, mas também reparação por danos morais e ressarcimento das despesas incorridas.

O que foi decidido

O relator do colegiado concluiu que a exclusão de medicamentos para uso domiciliar é lícita conforme precedente consolidado no Superior Tribunal de Justiça, ressalvadas três hipóteses: antineoplásicos de administração oral, tratamentos executados sob regime de home care com supervisão técnica, e medicamentos expressamente incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para cobertura em domicílio.

A tirzepatida não se enquadra em nenhuma dessas exceções legais. Não possui indicação oncológica, é de autoaplicação (injeção subcutânea) e não consta do rol normativo da ANS como medicamento de cobertura obrigatória em ambiente domiciliar. Portanto, a operadora agiu dentro de seus direitos contratuais e regulamentares ao recusar o custeio.

O tribunal também rejeitou o argumento de que o medicamento constituiria continuidade terapêutica da cirurgia bariátrica realizada quase vinte anos antes. Para o colegiado, o reganho de peso resulta de múltiplos fatores — hábitos alimentares, metabolismo basal, estilo de vida — e não estabelece nexo jurídico obrigando a operadora a custear nova linha terapêutica após tão longo intervalo. As alegações de dano moral foram igualmente afastadas, mantendo-se a sentença originária de improcedência.

Base normativa e precedentes

• Lei n. 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde) — Autoriza exclusões contratuais compatíveis com rol normativo da ANS.
• Lei n. 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor) — Aplica-se a planos de saúde; porém, exclusões lícitas não caracterizam abusividade contratual.
• Resolução Normativa da ANS — Define rol de procedimentos e medicamentos obrigatórios; tirzepatida não consta para uso domiciliar em obesidade.
• REsp 1.883.654/STJ — Precedente decisivo que estabelece a legalidade de exclusão de medicamentos domiciliares salvo nas três exceções mencionadas.
• Jurisprudência consolidada do TJSP — Reiterada negativa de cobertura de fármacos domiciliares não previstos em rol quando não se enquadram nas exceções legais.

Impacto prático

Para beneficiários: A decisão reduz a expectativa de obtenção de cobertura judicial para medicamentos domiciliares não listados pela ANS, ainda que prescritos por médico. Pacientes com reganho pós-bariátrica ou obesidade mórbida que precisem de tirzepatida terão de arcar com custos próprios ou buscar fornecimento via Sistema Único de Saúde, se elegíveis.

Para operadoras de plano de saúde: Reforça o direito contratual de recusa, reduzindo litígios judiciais sobre medicamentos de alto custo e uso prolongado. A decisão consolida segurança jurídica em negações de cobertura quando o fármaco não integra rol e não se encaixa nas exceções legais.

Para prescritores: Médicos que prescrevem tirzepatida devem informar pacientes sobre a exclusão de cobertura pelos planos, evitando falsas expectativas e litígios subsequentes.

O que observar

Alguns aspectos permanecem em debate: (1) A ANS poderá revisar seu rol no futuro incluindo tirzepatida para obesidade mórbida em ambiente domiciliar, o que reverteria a conclusão do tribunal; (2) Recursos cabíveis — embora a decisão seja de segundo grau, eventual recurso especial ao STJ enfrentaria precedente consolidado, com risco alto de não provimento; (3) O fundamento do reganho pós-cirurgia como "fato novo" independente pode ser questionado em discussões futuras sobre continuidade terapêutica, particularmente se houver evidência médica de que a tirzepatida complementa eficácia bariátrica a longo prazo; (4) Regulação futura — a expansão do uso de agonistas GLP-1 em obesidade pode motivar discussão legislativa sobre inclusão em rol obrigatório, alterando o panorama regulatório.