TJSP reafirma controle sobre reajustes em 'falso coletivo' de saúde

A 7ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão de primeiro grau que qualificou como “falso coletivo” um contrato de plano de saúde empresarial que cobria apenas três pessoas da mesma família e, em consequência, anulou reajustes aplicados sem a devida transparência. A decisão reconhece a inaplicabilidade automática do regime diferenciado de reajuste próprio dos contratos coletivos empresariais quando ausentes as características fundamentais desse modelo, determinando a utilização dos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais e familiares e a restituição simples dos valores cobrados a maior.

Contexto

A controvérsia se insere em debate recorrente entre operadoras e beneficiários sobre a natureza dos contratos coletivos empresariais e os limites dos reajustes aplicáveis. Contratos formalmente coletivos podem, na prática, abrigar grupos reduzidos ou ligados por parentesco, circunstância que impede a dispersão de risco típica de celebrações coletivas e fragiliza a justificativa para critérios de reajuste distintos daqueles previstos para planos individuais ou familiares. A discussão é sensível porque afeta o equilíbrio contratual, a previsibilidade tarifária e a proteção do consumidor, especialmente à luz do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) e da regulamentação setorial da ANS. Jurisprudência de tribunais tem oscilado entre reconhecer autonomia da operadora para formar grupos e proteger usuários quando a chamada “coletivização” é meramente formal.

O que foi decidido

A turma, por unanimidade, confirmou que o contrato não tinha características reais de coletivo empresarial, por envolver apenas três beneficiários do mesmo núcleo familiar, e, por isso, afastou o regime jurídico especial que permite reajustes por sinistralidade e variação de custos aplicáveis aos coletivos empresariais. No mérito, o colegiado entendeu que os percentuais de aumento deveriam ter sido demonstrados de forma transparente, individualizada e verificável pela operadora. A ausência desses elementos — limitação ao uso de referências genéricas sobre agrupamento e auditoria externa — levou à nulidade das cláusulas que embasaram os aumentos contestados. Como consequência prática, o TJ/SP confirmou a aplicação dos índices autorizados pela ANS para planos individuais e familiares e determinou a restituição simples dos valores pagos a maior, com apuração em liquidação de sentença. A relatoria destacou que a complexidade atuarial não autoriza, por si só, o indeferimento da análise judicial quando o conjunto probatório é suficiente.

Base normativa e precedentes

• Art. 6, CDC (Lei 8.078/1990) — estabelece direitos básicos do consumidor, como informação adequada e proteção contra práticas abusivas.
• Art. 51, CDC (Lei 8.078/1990) — cláusulas abusivas e a possibilidade de nulidade de cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
• Normas da ANS — regulação dos critérios de reajuste para planos individuais/familiares e coletivos, base técnica para comparação de regimes (citar regulação específica em petição quando necessária).
• Jurisprudência consolidada do tribunal — entendimento de que a mera denominação formal não vincula a qualificação do contrato quando ausentes elementos objetivos do regime coletivo.

Impacto prático

• Advogados de consumidores: devem reforçar pedidos de nulidade de reajustes quando o grupo contratual for pequeno ou formado por parentes, pleiteando aplicação dos índices da ANS e restituição simples. A prova documental sobre composição do grupo e ausência de negociação coletiva será decisiva.
• Planos de saúde e corregedorias internas: precisam documentar detalhadamente critérios técnicos e individuais que justificaram reajustes por sinistralidade, com auditorias e memória de cálculo acessíveis ao beneficiário e ao juízo.
• Empresas contratantes: pequenas empresas ou contratos empresariais que cubram apenas sócios/familiares ficam em risco de ver seu plano reclassificado, o que pode resultar em aumento de custos retroativos para a operadora.
• Jurisprudência e litígios em curso: decisões que tratem da natureza do grupo contratual poderão ser utilizadas como precedente para Conversão de regime e pedido de liquidação para restituição de quantias cobradas indevidamente.

O que observar

• Padrão probatório: tribunais exigem demonstração clara, objetiva e individualizada dos critérios de reajuste; referências genéricas a auditorias ou agrupamentos podem ser insuficientes.
• Perícia atuarial: embora relevante, sua indeferimento não configura necessariamente cerceamento de defesa se o conjunto probatório for adequado; contudo, sempre avaliar se a prova técnica é essencial no caso concreto para evitar nulidades processuais.
• Recursos e modulação: operadoras podem buscar recurso, insurgindo-se quanto à reclassificação do plano e à metodologia de apuração da restituição; atenção à eventual suspensão de efeitos e à possibilidade de modulação de efeitos em instâncias superiores.
• Estratégia contratual: operadores e departamentos jurídicos devem revisar contratos e políticas tarifárias para assegurar transparência e evidenciar pulverização de riscos quando desejarem manter o regime coletivo.

Em suma, o acórdão reafirma que a caracterização do contrato de saúde como coletivo não depende apenas da nomenclatura, impondo às operadoras ônus probatório robusto para justificar reajustes atípicos. Para o meio jurídico, a decisão reforça a salvaguarda do consumidor contra regimes tarifários aplicados de forma formalista ou opaca.

Processo citado: 4005274-71.2026.8.26.0451. Relatoria: juíza Fabiana Calil Canfour de Almeida.