TJSP confirma devolução por reajustes abusivos em plano de saúde

O TJSP manteve decisão que declarou abusivos reajustes aplicados a um plano coletivo por adesão entre 2021 e 2024 e determinou a restituição dos valores pagos a maior, substituindo os percentuais impugnados pelos índices da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para contratos individuais e familiares. A deliberação reforça a necessidade de comprovação técnica dos aumentos por parte da operadora.

Contexto

A controvérsia toca em questões centrais do direito do consumidor e da regulação dos planos de saúde: até que ponto índices e mecanismos de reajuste aplicados a contratos coletivos por adesão podem se afastar dos parâmetros da ANS sem violar a boa-fé e a vedação a práticas abusivas? Há entendimento pacificado em alguns tribunais no sentido de que reajustes por sinistralidade e por variação de custos médico-hospitalares são admitidos em contratos coletivos, porém exigem demonstração objetiva de necessidade e proporcionalidade. A questão também se entrelaça com o ônus probatório previsto no Código de Processo Civil (art. 373, II) e com limites previstos pelo ordenamento consumerista (Lei 8.078/1990), bem como com dificuldades práticas relacionadas a documentos atuariais que as operadoras eventualmente invocam como sigilosos ou sujeitos à proteção de dados (Lei 13.709/2018 — LGPD).

O que foi decidido

A 7ª Câmara de Direito Privado confirmou a sentença de primeiro grau que julgou abusivos os reajustes aplicados a uma beneficiária de plano coletivo por adesão no triênio 2021–2024. O colegiado entendeu que a operadora não comprovou a regularidade e a necessidade dos aumentos remuneratórios por sinistralidade e por variação dos custos médico-hospitalares. Em razão da ausência de documentação técnica exigida para a realização de perícia atuarial — documentos que a ré deixou de apresentar mesmo após prazo suplementar — o tribunal concluiu pela manutenção da substituição dos reajustes pelos índices estabelecidos pela ANS para planos individuais e pela restituição simples dos valores cobrados a maior. No julgamento, também se reprovou a tentativa da empresa de atacar pontos não debatidos na sentença, como suposto laudo pericial inexistente e tese de “falso coletivo”, por serem matérias desconectadas do decisum recorrido.

Base normativa e precedentes

• Art. 373, II, CPC (Lei 13.105/2015) — estabelece que o ônus da prova quanto a fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito cabe à parte que alega tais fatos; aplicado para sustentar que a operadora deveria demonstrar a necessidade do reajuste.
• CDC (Lei 8.078/1990) — princípios e direitos básicos do consumidor, especialmente proteção contra práticas abusivas e necessidade de informações claras e adequadas, que informam o juízo de proporcionalidade e transparência nos reajustes.
• LGPD (Lei 13.709/2018) — mencionada pela operadora para justificar não divulgação de documentos; o tribunal, contudo, entendeu que invocar proteção de dados não ilide a obrigação de apresentação de elementos técnicos essenciais à prova pericial.
• Regulação da ANS — parâmetros e índices fixados pela agência para planos individuais e familiares foram aplicados como critério substitutivo de reajuste na ausência de comprovação idônea pela operadora.
• Jurisprudência consolidada do tribunal — precedentes que admitem reajustes por sinistralidade desde que adequadamente demonstrados por meio de perícia atuarial e documentação técnica, o que não ocorreu no caso.

Impacto prático

• Para advogados de beneficiários: a decisão reforça a estratégia probatória voltada à exigência de documentos atuariais e à solicitação de perícia técnica; a falta de apresentação pela operadora é elemento forte para anular aumentos e obter restituição.
• Para operadoras e departamentos jurídicos: sinal claro de que alegações genéricas de sigilo ou proteção de dados não substituem o dever de produzir elementos técnicos necessários para justificar reajustes; é recomendável estruturar e conservar a documentação atuarial e prever meios processuais para resguardar dados sensíveis sem obstar a prova (ex.: termos de confidencialidade, exibição restrita ao perito).
• Para gestores de riscos e compliance: risco de condenações a devolução de valores e aplicação retroativa de índices da ANS em casos de insuficiência probatória; impacto financeiro e reputacional relevante quando a documentação técnica não é organizada.
• Para beneficiários em ações em curso: decisão indica possibilidade concreta de obter substituição dos percentuais pelo índice da ANS e restituição simples, sem necessidade de prova de má-fé, quando a operadora não comprovar os cálculos.

O que observar

• Questões processuais remanescentes: eventual recurso poderá tentar modular efeitos ou discutir aplicação dos índices da ANS nos termos legais/regulatórios, mas o ponto central permanece o ônus probatório da operadora.
• Produção de prova técnica: importará avaliar, em casos futuros, meios de apresentação de documentos sensíveis que preservem a confidencialidade sem inviabilizar a perícia (câmaras técnicas, perícia sigilosa, termos de confidencialidade); podem surgir debates sobre limites da LGPD frente ao dever de informação probatória.
• Risco de repercussão sistêmica: multiplicação de demandas semelhantes pode gerar pressão regulatória ou necessidade de orientações da ANS quanto à transparência das bases de cálculo dos reajustes em contratos coletivos por adesão.
• Atenção para a modulação de efeitos e discussão sobre restituição simples versus com correção e juros: o juízo aplicou restituição simples no caso concreto; em recursos, operadoras tenderão a pleitear revisões sobre forma e extensão da restituição e sobre eventual aplicação de correção monetária e juros.
• Estratégia prática para advogados: insistir na exibição judicial de planilhas e laudos atuariais, requerer perícia com especificação do escopo e, caso a operadora se recuse, pleitear efeitos desfavoráveis à parte reticente nos termos do CPC.