Plano de saúde é condenado a custear Donanemabe em Alzheimer inicial

A juíza da 7ª Vara Cível de Brasília determinou que uma operadora de saúde custeie integralmente o tratamento com Donanemabe prescrito para paciente diagnosticada com Alzheimer em fase inicial e reembolse o valor pago pelo exame PET Amiloide. A decisão confirmou tutela de urgência anteriormente concedida e impôs correção monetária e juros sobre o ressarcimento do exame.

Contexto

A controvérsia insere-se na longa tensão entre a recusa de cobertura por planos de saúde e o direito fundamental à saúde. Apesar de o Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) frequentemente orientar ações contra operadoras, nem todo contrato está automaticamente submetido ao CDC: no caso examinado, a magistrada reconheceu tratar-se de entidade autogestionária, situação contemplada pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que afasta a incidência do CDC em determinados contratos de assistência à saúde. Ainda assim, a discussão se volta ao dever de cobertura quando há prescrição médica fundamentada e diagnóstico técnico que justifique tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No plano fático, a paciente passou por exame PET Amiloide que apontou Alzheimer em estágio inicial; o médico assistente indicou Donanemabe, medicamento de uso hospitalar com objetivo de alterar o curso da doença. Quando a operadora negou cobertura — em razão da ausência do remédio no rol da ANS —, a beneficiária ingressou com ação solicitando fornecimento imediato da medicação e reembolso do exame.

A controvérsia é relevante porque envolve três vetores: a competência técnica do médico frente à operadora para escolha terapêutica; os limites do rol da ANS como parâmetro de cobertura; e os efeitos práticos da classificação do contrato como autogestão, que muda o arcabouço aplicável à relação jurídica.

O que foi decidido

Ao examinar o mérito, a juíza reconheceu a existência do diagnóstico técnico e a indicação médica expressa para o uso do Donanemabe. Ainda reconheceu que a recusa da operadora estava vinculada à não inclusão do medicamento no rol de cobertura da ANS, levado em conta o caráter recente da aprovação da terapia no país.

Mesmo afastando a aplicação do CDC por entender tratar-se de autogestão (Súmula 608/STJ), a magistrada aplicou parâmetros jurídicos e constitucionais relativos à proteção da saúde e à dignidade humana para concluir pela abusividade da negativa de cobertura. Fundamentou a decisão na idea de que a escolha técnica do tipo de medicamento é atribuição do médico assistente, não podendo a operadora substituir esse juízo clínico por critérios administrativos de lista de cobertura.

Com base nesses elementos, manteve a tutela de urgência e julgou procedentes os pedidos: determinou o custeio integral do tratamento com Donanemabe conforme a prescrição médica e condenou a ré ao ressarcimento dos R$ 7,6 mil despendidos com o PET Amiloide, acrescidos de atualização monetária e encargos legais.

Base normativa e precedentes

• Art. 6º, CF/88 — proteção à saúde como direito social; base para ponderação de políticas públicas e tutela individual.
• Art. 196, CF/88 — saúde como dever do Estado, princípio invocado na jurisprudência sobre procedimentos de alto custo.
• Lei 8.078/1990 (CDC) — embora a juíza tenha afastado sua aplicabilidade por se tratar de autogestão, o CDC é referência em litígios contra planos.
• Súmula 608, STJ — reconhece a não incidência do CDC em contratos de autogestão, fundamento adotado pela magistrada para afastar o Código do caso concreto.
• Lei 13.105/2015 (CPC) — arts. 300 e seguintes (tutela de urgência), embasando a concessão e manutenção de medidas liminares para garantia de tratamento de saúde.
• Rol da ANS — parâmetro técnico-administrativo que, contudo, não é absoluto; a decisão segue a linha jurisprudencial que admite cobertura quando demonstrada a necessidade clínica e a ausência de alternativa terapêutica, conforme precedentes do STJ sobre procedimentos fora do rol.

Impacto prático

• Para beneficiários: reforça a possibilidade de obter judicialmente tratamentos novos ou não incluídos no rol da ANS quando houver prescrição médica e prova de necessidade clínica; autoriza pedido de reembolso de exames essenciais ao diagnóstico.
• Para advogados: reforça tese de que, mesmo em contratos de autogestão onde o CDC não se aplica, direitos constitucionais e parâmetros de proteção à saúde podem justificar tutela favorável; essencial reunir relatórios clínicos detalhados e prova do caráter indispensável do procedimento.
• Para operadoras: sinal de que a ausência de previsão no rol da ANS não é, por si só, salvo-conduto para negativa de cobertura, especialmente se a recusa contrariar indicação médica fundamentada.
• Para decisões futuras: pode incentivar demandas semelhantes envolvendo medicamentos de alto custo e terapias recentes, exigindo dos juízes análise técnica apurada e, eventualmente, produção de prova pericial.

O que observar

• Modulação de efeitos: a sentença impôs efeitos ex nunc ou ex tunc? Embora a decisão tenha confirmado tutela e ordenado ressarcimento, a eventual modulação em instâncias superiores pode limitar impactos retroativos.
• Provas médicas: litígios dessa natureza dependem de documentação clínica robusta e de laudos que demonstrem inexistência de alternativa terapêutica eficaz.
• Recursos cabíveis: a operadora pode recorrer interlocutória ou em apelação; tribunais de segundo grau e o Superior Tribunal de Justiça costumam uniformizar critérios, especialmente quanto ao alcance do rol da ANS.
• Riscos para operadores: aumento de demandas pode pressionar custos e incentivar a adoção de políticas internas de avaliação técnica mais transparentes; recomenda-se negociação com corpo clínico e registro de avaliações técnicas por protocolo.

Em síntese, a decisão confirma uma tendência: a proteção constitucional da saúde e a autoridade do médico assistente pesam fortemente na análise judicial de recusas terapêuticas, reduzindo o efeito automático de exclusão motivada apenas pela ausência de cobertura na lista da ANS, ainda que o contrato seja de autogestão.