Juíza determina custeio de ablação fora do rol da ANS em caso oncológico

Decisão e efeito imediato: A juíza substituta da 9ª Vara Cível de Brasília determinou, em tutela antecipada, que a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (Cassi) autorize e custeie procedimento de ablação percutânea indicado ao paciente oncológico, com fornecimento de materiais e insumos necessários, sob pena de multa diária. A medida produz efeito imediato e vinculante para a operadora enquanto não reformada em grau recursal.

Contexto

A controvérsia insere-se no conflito frequente entre a limitação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a necessidade individualizada de tratamentos prescritos pela equipe médica. Historicamente, o rol da ANS tem sido invocado como parâmetro para cobertura, mas decisões recentes do Supremo Tribunal Federal e do Superior Tribunal de Justiça vêm diferenciando interpretação: a inexistência do procedimento na lista não implica, por si só, recusa legítima quando demonstrados requisitos clínicos e técnicos que justificam a cobertura excepcional. A questão importa porque afeta a proteção da vida e da saúde (Art. 196 da Constituição Federal) e a alocação de custos entre operadoras e beneficiários em tratamentos de alto custo ou tecnologias não rotineiras.

No caso analisado, o paciente apresenta leiomiossarcoma de alto grau com múltiplas lesões e já atingiu dose cumulativa máxima de antraciclinas, inviabilizando continuidade do esquema terapêutico padrão por risco cardiotóxico. A ablação percutânea foi indicada como alternativa urgente, e a operadora negou a cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS.

O que foi decidido

A magistrada concedeu a tutela antecipada ao entender presentes a probabilidade do direito (fumus boni iuris) e o perigo da demora (periculum in mora). Fundamentou a decisão na prescrição médica fundamentada, na inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol e em evidências técnicas juntadas aos autos — incluindo relatórios médicos, literatura científica e nota técnica de NatJus relacionada a caso análogo. Concluiu-se que a negativa administrativa, pautada apenas pela lista da ANS, não se sustenta quando os requisitos técnico-jurídicos para cobertura excepcional estão preenchidos.

A ordem judicial determinou que a operadora autorize o procedimento no prazo de cinco dias, custeando também os insumos e equipamentos descritos no laudo, sob pena de multa diária, com limite cumulativo estabelecimento na decisão.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, fundamento para interpretação protetiva em ações de acesso a tratamentos.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — aplicabilidade supletiva aos contratos de plano de saúde, quanto à proteção contra práticas abusivas e obrigação de informação e prestação adequada do serviço.
• CPC (Lei 13.105/2015), art. 300 — requisitos para concessão de tutela antecipada: probabilidade do direito e risco de dano irreparável ou de difícil reparação.
• Rol da ANS — parâmetro técnico-regulatório utilizado pelas operadoras; porém, a jurisprudência nacional tem admitido cobertura fora do rol quando presentes elementos clínicos e técnicos que a justifiquem.
• ADI 7.265 (STF) — referência jurisprudencial que baliza requisitos para imposição de cobertura de procedimentos não constantes do rol; deve ser observada como parâmetro de controle judicial.
• Decisões do STJ — precedentes em que o Tribunal superiores reconheceu a obrigação de custeio de tratamentos excepcionais (ex.: cirurgia robótica para oncologia) quando demonstrados necessidade e eficácia.
• NatJus — notas técnicas de núcleos de apoio técnico judicial foram utilizadas como elemento de prova técnica a corroborar a indicação médica.

Impacto prático

• Para beneficiários e advogados: reforça tese de que a ausência no rol da ANS não constitui recusa automática; é possível obter tutela de urgência quando há prescrição médica motivada e inexistência de alternativa adequada.
• Para operadoras: alerta sobre a necessidade de fundamentar administrativamente negativas com bases técnicas robustas (ausência de registro na Anvisa, contradição quanto à eficácia, ou risco comprovado), sob pena de reversão judicial e imposição de custeio imediato.
• Para o Judiciário: mantém tendência de controlar recusas com exame técnico-probatório sumário, admitindo uso de laudos, literatura e notas técnicas como subsídio para aferir o fumus e o periculum.
• Para a prática processual: decisões liminares deste tipo costumam ser objeto de impugnação via agravo de instrumento e, no mérito, podem ser confirmadas ou reformadas; eventual devolução de valores pagos pela operadora é tecnicamente possível se a decisão final for pela improcedência.

O que observar

• Prova técnica: a decisão confirma a importância de juntar documentação médica detalhada, justificando por que o procedimento é indicado, demonstrando ausência de alternativas, e apresentando evidência científica e notas técnicas (NatJus) quando possível.
• Limites do rol: embora a jurisprudência admita cobertura fora do rol, situações repetidas e descentralizadas podem gerar demanda por revisão regulatória ou mudança de entendimento pelo STF/STJ. Há risco de decisões conflitantes entre varas e tribunais regionais.
• Sustentabilidade e modulação: operadoras podem suscitar discussão sobre efeitos financeiros sistêmicos e pleitear modulação de decisões prospectivamente em instâncias superiores; atenção para teses de repercussão geral e repercussão econômica.
• Recursos e prazos processuais: a operadora deverá avaliar agravo de instrumento contra a tutela; advogados dos beneficiários devem preparar instrução robusta para manutenção da tutela no mérito.

Em síntese, a decisão enfatiza a primazia da indicação médica fundamentada e da proteção da saúde sobre uma leitura automática e absoluta do rol da ANS, alinhando-se à linha atual da jurisprudência que admite cobertura excepcional quando presentes requisitos técnicos e riscos concretos à vida ou à janela terapêutica do paciente.