TJSP mantém reembolso de congelamento de óvulos pré-quimioterapia

A 2ª turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve a condenação de uma operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas com congelamento de óvulos feitas por paciente que iniciaria quimioterapia, reconhecendo a abusividade da negativa administrativa e determinando restituição integral do valor despendido. A decisão reafirma a tutela da saúde reprodutiva quando a criopreservação é medida profilática diante de tratamentos oncológicos.

Contexto

A controvérsia se insere em um campo de debate frequente entre direito da saúde, contratos de planos privados e proteção ao consumidor: até que ponto procedimentos relacionados à preservação da fertilidade devem ser cobertos por planos de saúde quando indicados para prevenir efeitos adversos de terapias médicas — em especial, quimioterapia? Há diferença jurídica entre procedimentos de reprodução assistida para tratar infertilidade já instalada e técnicas de preservação reprodutiva indicadas antes de terapias que apresentam risco alto de esterilidade? Tribunais têm confrontado contratos de planos, rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a regulamentação legal, ponderando também a boa-fé contratual e princípios consumeristas. A matéria ganhou maior expressão legislativa e administrativa nos últimos anos, com decisões do Superior Tribunal de Justiça que distinguem prevenção de infertilidade e tratamento de infertilidade já instalada, e com a Lei 14.454/2022 na órbita do rol de referência da ANS.

O que foi decidido

A turma confirmou a sentença de primeiro grau que condenou a operadora ao reembolso integral de R$ 18.940,46 pagos pela paciente por criopreservação (congelamento) de óvulos antes do início do tratamento quimioterápico para linfoma de Hodgkin. O colegiado entendeu que, no caso concreto, a finalidade do procedimento foi preservacionista — evitar perda irreversível da função ovariana em razão da quimioterapia — e não a realização de reprodução assistida para infertilidade já instalada. Assim, a negativa de cobertura fundada na alegada ausência de previsão legal foi considerada abusiva. O julgamento acolheu avaliação técnica que atestou a eficácia e urgência da criopreservação naquele quadro clínico e considerou comprovado o desembolso pela autora, afastando a tese da operadora sobre falta de prova dos gastos.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, fundamento para interpretação protetiva nas relações privadas quando há repercussão sobre a vida e integridade.
• Lei 9.656/1998 (art. 10, §13, I) — norma que disciplina os planos privados de assistência à saúde; o entendimento aplicado no caso exigiu critérios de eficácia técnica para inclusão de cobertura quando justificada clinicamente.
• Lei 14.454/2022 — consolidou o rol da ANS como referência básica, influenciando a análise de que a omissão do rol não significa necessariamente exclusão automática de cobertura.
• Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990 (art. 51, IV) — prática abusiva que coloca o consumidor em desvantagem exagerada foi invocada para coibir recusa de cobertura indicada por profissional de saúde.
• Jurisprudência do STJ — precedentes que distinguem preservação da fertilidade (pré-tratamento oncológico) de tratamentos de reprodução assistida para infertilidade existente, serviram de parâmetro hermenêutico.

Impacto prático

• Para beneficiários: reforça possibilidade de exigir ressarcimento quando comprovarem indicação médica e pagamento por criopreservação realizada para mitigar risco de infertilidade decorrente de tratamento oncológico.
• Para operadoras de planos: decisão sinaliza que negativa baseada apenas na ausência de previsão expressa no rol da ANS pode ser considerada insuficiente quando houver indicação médica, avaliação técnica e fundamentação científica que demonstrem eficácia e necessidade do procedimento.
• Para litígios em curso: julgados com negativas fundamentadas exclusivamente na alegada ausência no rol terão maior exposição a veredictos desfavoráveis, especialmente quando houver documentação técnica que ateste a urgência e finalidade preservacionista.
• Para advogados: necessidade de instruir a ação com documentação médica robusta (prescrição, laudo, nota técnica quando disponível) e comprovação de gastos com notas fiscais para pleitear reembolso integral.

O que observar

• Modulação e recursos: trata-se de decisão colegiada estadual; operadoras podem intentar recurso ou buscar repercussão em instâncias superiores, podendo provocar uniformização da matéria pelo STJ ou, eventualmente, pelo STF se houver relevante questão constitucional.
• Limites contratuais: a corte valorizou que a negativa foi motivada por ausência de cobertura legal e não por limite contratual; em hipóteses distintas, cláusulas de reembolso e tetos contratuais podem ser debatidos. Atenção à distinção factual entre recusa por exclusão contratual e recusa por inexistência de previsão legal.
• Provas técnicas: a influência de notas técnicas e pareceres (como o NAT-JUS) tende a crescer; a perícia técnica e laudos médicos são elementos centrais para demonstrar eficácia e necessidade imediata.
• Repercussão regulatória: a interpretação de que o rol da ANS é referência e não lista taxativa tem impactos regulatórios e pode estimular revisões administrativas pela própria ANS ou arguições coletivas junto ao Ministério Público e órgãos de defesa do consumidor.
• Risco para operadores: manutenção de práticas de negativa sem fundamentação técnico-científica e sem avaliação individualizada do caso pode configurar prática abusiva nos termos do CDC, com condenações a reembolsos integrais e eventual devolução em dobro nas hipóteses legais.