STJ: disputa sobre cobertura de equoterapia e critérios fora do rol da ANS

A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça suspendeu o julgamento de embargos de divergência que discutem se planos de saúde devem custear sessões de equoterapia, após voto divergente e pedido de vista, em recurso identificado como EREsp 2.224.506.

Contexto

A controvérsia insere-se na linha de litígios sobre tratamentos que não constam do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, ainda assim, são pleiteados por beneficiários com indicação médica. Em anos recentes o STJ já proferiu decisões que reconhecem cobertura obrigatória para terapias quando integradas ao acompanhamento multidisciplinar de pessoas com condições como síndrome de Down e paralisia cerebral; por outro lado, turmas do tribunal têm divergido sobre a equoterapia especificamente, e a 4ª turma relativizou sua obrigação em julgamentos sobre transtornos do espectro autista (TEA).

A questão ganha contornos normativos e constitucionais: o direito à saúde consagrado no art. 196 da Constituição Federal, a legislação especifica sobre planos privados de assistência à saúde (Lei 9.656/1998), e a normativa infraestatal da ANS que organiza um rol de procedimentos. A Lei 14.454/2022, que dispõe sobre critérios para tratamentos fora do rol da ANS, também passou a balizar as decisões judiciais ao exigir elementos para autorizar cobertura não prevista expressamente pela agência. O ponto sensível é a tensão entre proteção do consumidor/segurado e a necessidade de limites técnicos e econômicos impostos às operadoras.

O que foi decidido

No início do julgamento dos embargos de divergência, a ministra relatora votou por afastar a obrigação de cobertura da equoterapia quando não prevista no rol da ANS, adotando requisitos cumulativos para autorizar tratamentos fora da lista. Outro membro do colegiado abriu divergência, defendendo a manutenção da obrigação de custeio nos casos em que haja prescrição e respaldo regulatório ou técnico. Com pedido de vista, o julgamento foi suspenso, de modo que não há tese firmada em caráter vinculante pela 2ª Seção até a conclusão do julgamento.

Os fundamentos apresentados na votação iniciada sintetizam as posições em choque: de um lado, a necessidade de prova robusta da eficácia e da segurança do método segundo padrão científico exigente, ausência de alternativa terapêutica adequada e prescrição por profissional habilitado; de outro, a ênfase na natureza interdisciplinar da equoterapia, seu reconhecimento legislativo e manifestações de entidades médicas como elementos que afastariam tratamento como meramente recreativo ou pedagógico, tornando a recusa de cobertura potencialmente abusiva.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, parâmetro para interpretação da obrigação de cobertura em planos privados.
• Lei 9.656/1998 — regime jurídico dos planos e seguros privados de assistência à saúde, disciplina relações entre operadoras e consumidores.
• Lei 14.454/2022 — estabelece critérios e procedimentos para avaliação de atos e tratamentos em relação ao rol da ANS; tem sido invocada para autorizar procedimentos não listados mediante requisitos específicos.
• Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990, art. 6 — especialmente os princípios da informação adequada e da proteção contra práticas abusivas, relevantes para negativas de cobertura.
• Regulação da ANS (rol de procedimentos) — instrumento técnico-administrativo que orienta cobertura obrigatória, embora a própria agência nem sempre abarque todos os tratamentos clínicos existentes.
• Precedentes do STJ — decisões anteriores reconhecem cobertura de terapias integradas ao plano terapêutico multidisciplinar em casos específicos; há, porém, jurisprudência em sentido oposto em relações a terapias não listadas, formando a divergência que motivou os embargos.

Impacto prático

• Para advogados de saúde e consumidores: a suspensão do julgamento mantém a insegurança até novo julgamento; as estratégias processuais deverão enfatizar a comprovação de prescrição clínica, documentação multidisciplinar e elementos que demonstrem ausência de alternativa terapêutica adequada.
• Para operadoras de planos: a decisão, se consolidar requisitos estritos, pode justificar negativas administrativas e embasar defesas em demandas individuais. Se prevalecer a posição contrária, aumentará o risco de condenações por custeio mesmo quando o procedimento não consta do rol da ANS.
• Para gestores públicos e reguladores: o caso evidencia a necessidade de atualização técnica do rol da ANS e de critérios claros para incorporar terapias complexas como a equoterapia, incluindo infraestrutura e fiscalização.
• Para pacientes e familiares: a amplitude da proteção dependerá do convencimento judicial sobre evidência científica e justificativa clínica; decisões interlocutórias continuam a permitir tutela de urgência em casos concretos, mas a extensão definitiva da cobertura ficará pendente do desfecho do recurso.

O que observar

• Padrão probatório: acompanhar como o tribunal delineará o nível de evidência científica exigido (ensaios controlados, metanálises, laudos técnicos) e se adotará fórmula jurisprudencial herdada do Supremo para tratamentos fora do rol.
• Aplicação da Lei 14.454/2022: verificar se a 2ª Seção interpretará a norma como indutora de requisitos cumulativos vinculantes ou como orientação flexível a ser sopesada com direitos fundamentais.
• Riscos processuais: eventual modulação de efeitos ou estabelecimento de critérios objetiváveis pode alterar o panorama de milhares de ações individuais já em curso; recursos para colegiado superior ou pedido de uniformização podem surgir dependendo do resultado final.
• Estratégia prática: profissionais devem focar em comprovar prescrição especializada, integrar relatórios de equipe multidisciplinar e reunir evidências científicas disponíveis para fortalecer pedidos liminares e o mérito das ações.

Processo: EREsp 2.224.506.