STJ afeta tema sobre custeio de musicoterapia por planos de saúde

Decisão direta: A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça afetou para recursos repetitivos dois recursos especiais que tratam da obrigação de operadoras de planos privados de saúde custearem musicoterapia para beneficiários com transtorno do espectro autista (TEA). A afetação busca fixar tese vinculante sobre a cobertura à luz da Lei 9.656/1998 e da regulação da ANS, com imediata suspensão de processos idênticos nos tribunais inferiores.

Contexto

A controvérsia insere-se no debate recorrente entre direito à saúde suplementar, autonomia técnica do médico prescritor e o poder regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Desde a edição da Lei 9.656/1998 e da consolidação do rol de procedimentos da ANS, surgiram inúmeros litígios sobre tratamentos e terapias não listados — o chamado "procedimento extra-rol" — sobretudo para doenças crônicas, raras ou com terapias complementares, como no caso do TEA.

Tribunais pátrios têm oscilado entre duas grandes linhas: (i) interpretação rígida do rol da ANS como exaustivo, autorizando a recusa de cobertura quando o procedimento não consta da lista; e (ii) entendimento de que o rol é exemplificativo e que a cobertura deve ser assegurada quando houver prescrição médica fundamentada e comprovado caráter terapêutico indispensável ao tratamento do beneficiário. Essa divisão opera impacto prático em milhares de ações individuais e coletivas, afetando operadoras, beneficiários e o próprio sistema de regulação da saúde suplementar.

A afetação da matéria pelo STJ foi proposta na esteira da necessidade de uniformização: a identificação do caso como Tema 1.463 sinaliza que a Corte pretende consolidar orientação para reduzir decisões contraditórias e orientar a fase de execução das demandas.

O que foi decidido

A 2ª Seção decidiu afetar dois recursos especiais para julgamento sob o rito dos recursos repetitivos. Com o vínculo ao Tema 1.463, os processos que discutem a mesma questão foram suspensos tanto no STJ quanto nas instâncias ordinárias até a fixação da tese.

A afetação não resolve o mérito, mas delimita o objeto da decisão futura: o tribunal irá examinar se e em que hipóteses a musicoterapia, prescrita por médico para beneficiário com TEA, integra cobertura obrigatória dos planos privados de saúde, diante de eventual negativa baseada na ausência do procedimento no rol da ANS ou na alegada inobservância dos requisitos do artigo 10 da Lei 9.656/1998 para procedimentos extra-rol.

O relator justificou a medida com base na necessidade de garantir segurança jurídica e uniformidade, e a Comissão Gestora de Precedentes (Cogepac) reconheceu a relevância e a multiplicidade de processos sobre o tema. A afetação também determina tratamento coletivo e evita decisões divergentes sobre incidentes semelhantes.

Base normativa e precedentes

• Lei 9.656/1998 — estabelece as regras básicas da operação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, incluindo disciplina sobre cobertura e referência ao rol da ANS.
• Rol da ANS (normas e resoluções da Agência) — lista de procedimentos e tratamentos cujo rol técnico-assistencial é utilizado como parâmetro pelas operadoras e pela jurisprudência; controvérsia sobre seu caráter taxativo ou exemplificativo.
• Art. 10, Lei 9.656/1998 — dispositivo invocado pelas operadoras para delimitar situações de cobertura, especialmente quanto a procedimentos extra-rol (menção no feito ao parágrafo que trata de requisitos para cobertura excepcional).
• CPC (Lei 13.105/2015) — procedimentos relativos à afetação e à sistemática de recursos repetitivos, embasando a suspensão de processos para formação de precedente vinculante.
• Princípio constitucional do direito à saúde (art. 6º e art. 196, CF/88) — pano de fundo normativo para a interpretação de obrigações das operadoras frente ao benefício à saúde dos segurados.
• Jurisprudência consolidada do STJ e tribunais regionais — decisões divergentes sobre cobertura extra-rol e a necessidade de fundamentação técnica para negativas de cobertura.

Impacto prático

• Para beneficiários com TEA: a afetação aumenta a chance de obtenção de decisão uniforme sobre o direito à musicoterapia quando houver prescrição médica e comprovação de necessidade clínica; porém, a efetividade dependerá da tese que o STJ venha a firmar.
• Para operadoras de planos: a eventual tese restritiva reduzirá exposições a condenações em ações individuais; uma tese favorável ao acesso ampliará a obrigação de custear terapias não listadas, com impacto econômico e precedentes para pedidos futuros.
• Para magistrados e advogados: haverá um parâmetro vinculante para decidir demandas em curso e incidentes processuais, inclusive quanto à suspensão de feitos e à necessidade de produção de prova pericial ou técnica.
• Para a regulação setorial: a definição pelo STJ pode pressionar a ANS a revisar critérios de inclusão no rol, ou criar diretrizes mais claras sobre quando tratamentos extra-rol devem ser cobertos.

O que observar

• Conteúdo da tese final: atenção ao alcance concreto que o STJ adotará — se vinculará a cobertura à simples prescrição médica fundamentada ou exigirá comprovação adicional de eficácia e necessidade por meio de perícia técnica.
• Efeitos prospectivos e modulação: é provável que, no julgamento do recurso repetitivo, surja discussão sobre modulação dos efeitos da decisão para demandas já transitadas ou em execução.
• Recursos cabíveis e repercussões: as operadoras e associações setoriais poderão provocar revisões ou medidas administrativas na ANS; ações coletivas e arguições de inconstitucionalidade não estão descartadas dependendo da tese adotada.
• Provas técnicas: os tribunais podem definir critérios probatórios mínimos para reconhecimento da cobertura — estudos científicos, recomendação de especialistas ou laudos periciais.

A afetação do Tema 1.463 revela o reconhecimento pelo STJ de que a controvérsia extrapola casos individuais e exige uniformização: o resultado terá efeito direto sobre milhares de litígios envolvendo terapias complementares para transtorno do espectro autista e sobre a interlocução entre regulação administrativa e tutela judicial da saúde.