Tabela SUS e Apaes: custo real da assistência e risco de desassistência

A Tabela SUS, na prática, está desenhada como um instrumento de ressarcimento cujo valor unitário não reflete a complexidade e a continuidade do atendimento prestado por entidades filantrópicas como as Apaes, gerando desequilíbrio financeiro que ameaça a manutenção dos serviços.

Contexto

A discussão sobre a Tabela SUS voltou a ganhar visibilidade durante a campanha presidencial e segue no centro do debate entre gestores, prestadores filantrópicos e o próprio Ministério da Saúde. A Tabela opera como referência tarifária para procedimentos realizados por instituições conveniadas ao SUS — clínicas, hospitais e organizações sem fins lucrativos — e tem sido considerada insuficiente para cobrir os custos reais da assistência continuada. A relevância da controvérsia decorre do papel crescente das organizações filantrópicas na rede assistencial: muitas não só prestam atendimentos esporádicos, mas integram a capacidade instalada do SUS, especialmente na atenção à pessoa com deficiência. A fragilidade reside em duas dimensões principais: a metodologia de remuneração por procedimento e a incerteza orçamentária anual que condiciona reajustes à disponibilidade financeira.

Historicamente, as Apaes nasceram como resposta familiar à ausência de serviços públicos para pessoas com deficiência intelectual, consolidando ao longo de décadas uma rede de prestação de serviços que inclui reabilitação, educação e assistência social. Dados administrativos públicos mostram um salto no volume de procedimentos ambulatoriais registrados por Apaes, o que transforma essas entidades em provedores regulares e não meramente complementares. Isso explicita uma tensão entre o modelo de financiamento por ato isolado e a natureza do cuidado continuado que esses usuários demandam.

O que foi decidido

Não se trata de uma decisão judicial, mas de uma política pública e normativa em evolução: o Ministério da Saúde passou a adotar medidas de recomposição dos repasses ao setor filantrópico e anunciou mudança na fórmula de reajuste, vinculando o reajuste anual à produção assistencial do ano anterior. Além disso, a legislação recentemente alterada estabeleceu obrigação de que, em dezembro de cada ano, o Poder Executivo federal fixe valores buscando qualidade, equilíbrio econômico-financeiro e preservação do valor real da remuneração, embora condicionada à disponibilidade orçamentária. Na prática, essa estrutura normativa mantém a negociação anual como regra, sem garantir índices automáticos de atualização nem detalhar critérios que internalizem custos indiretos e demandas administrativas inerentes ao atendimento continuado.

Os efeitos imediatos já observáveis são um aumento significativo dos repasses federais ao segmento filantrópico nos últimos anos e a criação de incentivos específicos na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, com valores de referência distintos para centros com habilitação em múltiplas modalidades. Ainda assim, grande parte das Apaes, que opera clínicas sem habilitação de média e alta complexidade, permanece dependente do pagamento por procedimento dentro dos tetos federais, o que limita o alcance das recomposições recentes.

Base normativa e precedentes

• Art. 199, §1º, CF/88 — autoriza a participação complementar de instituições privadas no SUS e determina preferência às instituições filantrópicas e sem fins lucrativos.
• Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde) — disciplina a participação complementar dessas instituições no SUS e institui parâmetros administrativos para sua integração à rede de atenção.
• Lei nº 14.820/2024 — inseriu regra no artigo 26 para que o Ministério da Saúde fixe, em dezembro, os valores visando equilíbrio econômico-financeiro e preservação do valor real; contudo condiciona reajuste à disponibilidade orçamentária.
• Normas e portarias do Ministério da Saúde — instrumentos regulamentares que efetivamente disciplinam habilitação e incentivos na Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (definem modalidades e pagamentos complementares).
• Jurisprudência consolidada do tribunal administrativo e judicial — reconhece a relevância da função social das entidades filantrópicas nas políticas públicas de saúde, influenciando decisões sobre repactuação e contratos administrativos de saúde.

Impacto prático

• Para gestores públicos: a mudança no critério de reajuste (vinculação à produção) exige qualificação dos sistemas de informação e critérios claros para evitar distorções por contabilização de procedimentos repetidos e garantir indicadores de produtividade e qualidade.
• Para Apaes e outras filantrópicas: os valores unitários da Tabela SUS não contabilizam custos indiretos — infraestrutura, equipe multiprofissional, formação contínua, gestão e requisitos sanitários — e, portanto, muitas entidades continuam operando com déficits cobertos por doações, eventos e trabalho voluntário.
• Para usuários e famílias: risco de redução ou interrupção de serviços caso a rede filantrópica diminua sua capacidade, com consequente migração da demanda para filas públicas e aumento da pressão sobre unidades estatais.
• Para advogados e contencioso administrativo: potencial de litígios sobre direito à continuidade do serviço e pedidos de tutela para recomposição de equilíbrio econômico-financeiro de contratos e convênios; possibilidades de ações civis públicas e mandados de segurança impugnando atos que resultem em desassistência.

O que observar

• A vigência da condicionante orçamentária na Lei nº 14.820/2024: será usada para justificar congelamentos ou reajustes limitados? Há espaço para controle judicial de critérios orçamentários invocados para negar recomposições salariais/financeiras?
• Metodologia de cálculo que o Ministério da Saúde adotará para vincular reajuste à produção: precisa diferenciar quantidade de procedimentos da complexidade e do caráter continuado do cuidado; caso contrário, o novo critério pode perpetuar remunerações insuficientes.
• Habilitação e teto de média/alta complexidade: muitas Apaes que não se enquadram serão excluídas de ganhos mais robustos, mantendo-as dependentes de complementação local; políticas subnacionais terão papel decisivo.
• Risco de aumento de ações judiciais e demandas administrativas: advogados devem mapear contratos, instrumentos de habilitação e indicadores de produção para pleitear recomposição ou medidas liminares de manutenção de serviços.
• Necessidade de instrumentos remuneratórios alternativos: contratos de gestão, incentivos por capitation ou blocos de financiamento para cuidados continuados podem reduzir o desalinhamento entre custo real e ressarcimento — demanda elaboração normativa e ajustes orçamentários.

O que observar