TJSP determina custeio de tarlatamabe (Imdelltra) pelo plano de saúde

A 41ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência ordenando que um plano de saúde disponibilize e arque com o custo do medicamento tarlatamabe (Imdelltra) para paciente com carcinoma pulmonar de pequenas células, em tratamento quimioterápico. A ordem reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando cumprimento em cinco dias úteis, sob pena de multa diária.

Contexto

O caso insere-se na extensa linha de litígios em que beneficiários de planos privados de assistência à saúde pleiteiam judicialmente cobertura de medicamentos prescritos para tratamento oncológico. A controvérsia costuma opor a autonomia clínica do médico assistente e o dever de custeio do plano frente à análise técnica da operadora sobre indicação terapêutica, eficácia, ou registro e incorporação tecnológica. No Brasil, essa tensão é agravada pela coexistência do direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal) com a legislação específica que regula os planos privados (Lei 9.656/1998), além do papel regulatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Decisões judiciais têm reiteradamente firmado que, havendo prescrição médica expressa e documentação que comprove a necessidade terapêutica, a negativa de cobertura configura recusa indevida que pode ser afastada por tutela antecipada. No âmbito do Tribunal de Justiça de São Paulo, existe súmula que resguarda essa posição quando o medicamento integra tratamento quimioterápico.

O que foi decidido

Ao analisar os relatórios e a prescrição médica, o magistrado entendeu que o tarlatamabe encontra relação direta com o protocolo terapêutico do paciente, cuja doença progrediu para acometimento hepático. Concluiu-se que a recusa do plano equivaleria, na prática, à negativa do próprio tratamento prescrito pelo médico assistente. Com base nessa constatação, foi concedida tutela de urgência para determinar o fornecimento e o custeio do medicamento até a alta definitiva, com prazo de cinco dias úteis para cumprimento e multa diária de R$ 500, limitada a R$ 50.000, sem que a decisão traga os motivos invocados pelo plano para a recusa.

A fundamentação destaca dois vetores: (i) a necessidade de resguardar a continuidade do tratamento oncológico indicado pelo profissional de saúde; e (ii) a aplicação de entendimentos consolidados do TJSP sobre negativas de cobertura quando há indicação expressa médica para medicamentos ligados a quimioterapia.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, configurando fundamento constitucional para intervenção judicial em casos de proteção da vida e integridade.
• Lei 9.656/1998 (Planos de Saúde) — disciplina as obrigações dos contratos privados de assistência à saúde, impondo dever de cobertura dentro dos limites contratuais e regulatórios.
• Art. 300, CPC (Lei 13.105/2015) — autoriza a tutela de urgência quando presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; foi utilizado como parâmetro para a concessão liminar.
• Súmula 95, TJSP — enunciado do Tribunal de Justiça de São Paulo que impede a prevalência da negativa de cobertura quando há indicação médica expressa de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
• Jurisprudência consolidada dos tribunais superiores — posicionamentos reiterados que dão relevo à prescrição do médico assistente e à proteção da vida em litígios de saúde suplementar, notadamente quando a negativa não demonstra contraindicação fundamentada.

Impacto prático

• Para advogados: a decisão reforça a estratégia probatória centrada em prontuários, relatórios e prescrição médica para demonstrar a necessidade e a adequação do tratamento; confirma a eficácia da tutela de urgência nos casos com risco de agravamento clínico.
• Para beneficiários e pacientes: cria precedente local que facilita o acesso judicial a medicamentos oncológicos não fornecidos administrativamente, sobretudo quando há comprovação de indicação médica e progressão da doença.
• Para operadoras de planos de saúde: reafirma a necessidade de fundamentar tecnicamente qualquer recusa, sob pena de implementação imediata do tratamento por ordem judicial; aumenta o custo e o risco de medidas coercitivas e de multa diária.
• Para a prática clínica hospitalar: consolida a primazia da indicação médica no regime de resolução de conflitos em saúde suplementar, impondo ao médico carga probatória menor — bastando demonstrar a relação entre a medicação e o protocolo.

O que observar

• Motivos da recusa: a decisão não expõe os fundamentos técnicos que a operadora alegou; em recursos, será relevante avaliar se houve justificativa baseada em diretrizes da ANS, ausência de registro sanitário, ou exclusão contratual expressa.
• Possibilidade de reversão em grau recursal: operadoras costumam recorrer com demonstrações periciais e alegações sobre eficácia, segurança ou cobertura contratual; será necessário acompanhar eventual instrução probatória complementar.
• Modulação e impactos econômicos: decisões individuais produzem efeito inter partes, mas quando reiteradas podem ensejar repercussão econômica relevante e demandas coletivas; observar eventual adoção de padrões técnicos pela ANS ou por órgãos colegiados do Judiciário.
• Risco processual e provas: advogados devem compor pacote probatório robusto (prontuário, laudo oncológico, assinatura do oncologista, protocolo terapêutico) e atentar para o cumprimento de exigências formais que operadoras possam alegar.

Em síntese, a sentença da 41ª Vara Cível confirma a tendência jurisprudencial que privilegia a preservação do tratamento oncológico indicado pelo médico e impõe ao plano de saúde o ônus de justificar tecnicamente qualquer negativa. A decisão reafirma a utilidade da tutela de urgência para proteger a continuidade terapêutica em situações em que a demora pode comprometer prognosis e vida.