Tema 1.234 do STF: federalismo fiscal e a nova repartição de custos na saúde

O STF, ao consolidar a solução do Tema 1.234 e originar a Súmula Vinculante 60, introduziu uma regra de repartição financeira que vincula a competência jurisdicional e a alocação dos custos decorrentes de decisões judiciais sobre fornecimento de medicamentos não incorporados pelo SUS. Essa alteração tem efeito prático imediato sobre a distribuição orçamentária entre União, Estados e Municípios e sobre o rito de tramitação dessas demandas.

Contexto

A tensionamento entre o direito fundamental à saúde (art. 196 da Constituição Federal) e a capacidade fiscal dos entes federados vem se manifestando historicamente por meio da judicialização: demandas individuais que ensejam ordens de fornecimento de tratamentos ou medicamentos. Enquanto a política pública de incorporação de tecnologias em saúde passa por avaliação técnica e impacto orçamentário (Conitec, Anvisa, CMED, PMVG), o Poder Judiciário pode decidir ex post a obrigação de custear um tratamento sem que haja, de imediato, definição administrativa sobre quem arcará com o dispêndio. Essa dinâmica cria um conflito entre alocação ex ante — prevista em pactos e orçamentos — e alocação ex post — determinada por decisões jurisdicionais.

Antes do Tema 1.234, a jurisprudência e a prática administrativa caminhavam em direção à responsabilidade solidária entre entes, com o juiz frequentemente direcionando o cumprimento e determinando ressarcimento em cada caso. O Tema 793 do STF já havia disciplinado, nessa linha, o dever de direcionamento e de ressarcimento judicial. A nova sistemática busca, em contraste, padronizar percentuais e ligar a competência jurisdicional ao potencial impacto financeiro do tratamento, trazendo a discussão para o campo do federalismo fiscal.

O que foi decidido

A orientação consolidada no Tema 1.234 estabelece faixas de custo anual do tratamento, calculado a partir do Preço Máximo de Venda ao Governo (PMVG) da Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), que definem tanto a competência para processamento das ações quanto a distribuição do ônus financeiro entre os entes. Em valores expressos em salários mínimos, a regra identifica um ponto de corte a partir do qual a União passa a responder integralmente por tratamentos de maior custo, enquanto faixas intermediárias implicam rateio entre União e Estado em percentuais predefinidos e faixas de menor custo atribuem o ônus primário ao Estado. A decisão vincula, assim, a determinação jurisdicional ao critério objetivado do custo anual do tratamento.

No plano administrativo, a Portaria GM/MS nº 6.212/2024 operacionaliza esse entendimento ao instituir procedimentos de ressarcimento interfederativo decorrente de ordens judiciais, alinhando a execução administrativa ao parâmetro de partilha fixado pelo tribunal. O resultado prático é a conversão de decisões individuais em efeitos financeiros que passam a respeitar uma matriz de distribuição predefinida, reduzindo a aleatoriedade da imposição orçamentária sobre um ente isolado.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, regulada mediante políticas públicas que considerem financiamento e acesso.
• Arts. 23 e 24, CF/88 — competências concorrentes e comuns entre entes federativos, relevantes para a compreensão da repartição de responsabilidades administrativas e legislativas.
• Arts. 198-200, CF/88 — organização e financiamento do SUS, princípios de descentralização, pactuação e transferências intergovernamentais.
• Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/1990) — organização das ações e serviços de saúde em esferas federativas e mecanismos de cooperação.
• Portaria GM/MS nº 6.212/2024 — procedimentos administrativos para ressarcimento interfederativo decorrente de ordens judiciais, operacionalizando a repartição financeira.
• Tema 1.234 (STF) / Súmula Vinculante 60 — consolidação da repartição por faixas de custo anual do tratamento e vinculação do critério do PMVG para definição de competência e rateio.
• Tema 793 (STF) — precedente que já orientava o direcionamento do cumprimento e o ressarcimento, mas sem percentuais predefinidos.
• Regulação pela CMED e registro pela Anvisa — instrumentos técnicos para apuração do PMVG e da existência de registro sanitário, elementos objetivos para cálculo do impacto financeiro.

Impacto prático

• Advogados: precisam recalibrar estratégias processuais considerando que a competência e o impacto financeiro serão aferidos por faixas objetivas; pedidos de tutela podem ganhar relevância quanto à demonstração do custo e do PMVG.
• Poder Judiciário: juízes estaduais e federais terão parâmetro uniforme para decidir não apenas o direito material, mas também para encaminhar o cumprimento da obrigação conforme a regra de repartição financeira; haverá menor margem para decisões isoladas que imponham ônus singular a um ente.
• Entes federados (União, Estados, Municípios): a União fica responsabilizada por tratamentos de maior custo, mitigando riscos orçamentários dispersos; Estados e Municípios devem ajustar planejamento e negociações na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) para tratar das exceções e pactuações.
• Gestão do SUS e órgãos reguladores: Conitec e Anvisa permanecem centrais para incorporar tecnologias e definir protocolos clínicos; a aferição do PMVG pela CMED ganha papel decisório prático no contencioso.
• Demandas em curso: ações já ajuizadas terão seus efeitos práticos modulados pela aplicação das novas faixas e pela Portaria, afetando pedidos de execução provisória e pedidos de ressarcimento ex post.

O que observar

• Critério técnico e temporização: o uso do PMVG como parâmetro objetivo impõe atenção à data de apuração do preço e à volatilidade dos medicamentos; disputas periclitam sobre qual tabela ou período deve ser considerado.
• Pactuação bipartite e municipalidade: a possibilidade de acordos na CIB para alocar participação dos Municípios mantém espaço para negociações locais, o que exigirá atuação técnica em arenas administrativas além do contencioso.
• Recursos e modulação: cabe observar eventuais impugnações ao critério ou pedidos de modulação de efeitos em recursos, bem como a aderência da jurisprudência infraconstitucional à súmula e à portaria.
• Risco de distorções: padronizar percentuais reduz incertezas, mas pode desconsiderar especificidades clínicas e epidemiológicas; operadores do Direito e gestores devem monitorar impactos orçamentários e lacunas regulatórias.
• Integração entre instâncias técnica, administrativa e judicial: será essencial a circulação de informações entre Conitec, Anvisa, CMED, gestões estaduais e federais e o Judiciário para que a alocação financeira prevista reflita a realidade clínica e orçamentária, evitando novas fontes de litígio.