TJ-PB reconhece falso coletivo e limita reajuste de planos de saúde

Decisão resumida e efeito prático: A 2ª Turma Recursal de João Pessoa manteve sentença que considerou 'falso coletivo' um plano de saúde empresarial composto por apenas três beneficiários da mesma família, limitando os aumentos anuais aos percentuais autorizados pela ANS aplicáveis aos planos individuais. A determinação impõe à operadora a devolução simples das quantias cobradas além dos índices regulatórios, com alcance temporal condicionado aos prazos prescricionais fixados pelo colegiado.

Contexto

A controvérsia insere-se no tema recorrente do enquadramento jurídico dos contratos de plano de saúde coletivos empresariais quando a “coletividade” é reduzida e formada essencialmente por membros de um único núcleo familiar. A distinção entre plano coletivo verdadeiramente representativo de dispersão de risco e o chamado 'falso coletivo' tem implicações econômicas e regulatórias: planos coletivos costumam admitir reajustes por faixa etária e negociados por aferição atuarial própria ou por mecanismos de agrupamento, enquanto planos individuais são submetidos aos índices máximos divulgados pela ANS. Tribunais têm oscilado entre deferir margem de autonomia às operadoras — desde que comprovem a existência de risco coletivo e poder de negociação — e proteger consumidores quando a estrutura contratual revela concentração familiar e ausência de barganha coletiva.

O que foi decidido

A turma confirmou que a existência de apenas três beneficiários — um casal de sócios e seu filho — vinculados a pessoa jurídica composta apenas pelos dois sócios não configura coletividade efetiva nem poder de negociação frente à operadora. Em razão dessa configuração fática, o colegiado concluiu que o plano se aproximava da natureza de um contrato individual ou, ao menos, de um coletivo sem dispersão de riscos suficiente para justificar diferenciação nos reajustes.

No caso concreto, a operadora havia aplicado aumentos nominais de 20,96% em 2024 e 15,11% em 2025. A defesa sustentou a regularidade dos percentuais com base em mecanismo de agrupamento (pool de risco) envolvendo contratos com até 29 beneficiários. O tribunal, contudo, entendeu que a simples alegação de inclusão em pool sem apresentação de elementos atuariais pormenorizados e demonstrativos claros de desequilíbrio econômico-financeiro não autoriza mensuração judicial do reajuste fora dos limites regulatórios. Assim, manteve os índices fixados na sentença: 6,91% para 2024 e 6,06% para 2025, correspondentes às autorizações publicadas pela ANS para planos individuais nos respectivos períodos.

A preliminar de incompetência do Juizado Especial para apreciação da demanda por suposta necessidade de perícia atuarial foi afastada. O colegiado entendeu que a prova documental (contrato social, faturas, demonstrativos) era suficiente para a caracterização do 'falso coletivo' e para a confrontação dos percentuais cobrados com os parâmetros regulatórios, de modo que a realização obrigatória de perícia técnica não era imprescindível ao deslinde da controvérsia.

Quanto à restituição, foi mantida a obrigação de devolução simples da diferença entre os valores efetivamente pagos e as mensalidades recalculadas conforme os percentuais fixados. O tribunal delimitou dois prazos prescricionais distintos: a pretensão revisional comporta prazo de dez anos, enquanto o pedido de repetição de indébito se sujeita ao prazo de três anos. Pela data de propositura da ação (10 de dezembro de 2025), a devolução atingirá, portanto, parcelas pagas a partir de 10 de dezembro de 2022.

Base normativa e precedentes

• Art. 5º, CF/88 — garantia de proteção à dignidade da pessoa humana e acesso ao Judiciário; fundamento constitucional para controle judicial de cláusulas contratuais abusivas.
• CDC (Lei 8.078/1990) — tratamento protetivo ao consumidor, controle de cláusulas abusivas e responsabilidade por práticas comerciais.
• Lei nº 9.656/1998 (planos e seguros privados de assistência à saúde) — regimes jurídicos dos planos de saúde coletivos e individuais e competência normativa da ANS.
• Regulação da ANS — limites percentuais aplicáveis a reajustes de contratos individuais, parâmetro técnico para confronto judicial.
• Jurisprudência consolidada do tribunal — entendimento de que a caracterização do 'falso coletivo' exige análise da efetiva coletividade e da capacidade de negociação do contratante coletivo; prova atuarial genérica é insuficiente.

Impacto prático

• Para consumidores/beneficiários: reforça possibilidade de questionamento judicial de reajustes aplicados em planos enquadrados como 'coletivos' quando houver concentração familiar e ausência de empregados ou grupo empresarial real; aumenta probabilidade de restituição de valores cobrados em excesso, respeitados os prazos prescricionais.
• Para operadoras: exige documentação atuarial robusta e individualizada para justificar reajustes fora dos parâmetros da ANS quando clientes declararem natureza coletiva reduzida; torna arriscado o uso mecânico de pools sem transparência técnica.
• Para advogados: estratégia defensiva eficiente é demonstrar a ausência de dispersão de riscos e o déficit de poder de negociação do suposto contratante coletivo, valendo-se de contrato social, relação de beneficiários e faturas.
• Para o contencioso: decisões em turmas recursais podem servir de precedente persuasivo em demandas semelhantes no âmbito dos Juizados Especiais e varas cíveis.

O que observar

• Provas requeridas: a decisão reforça a importância de juntar contrato social atualizado, relação nominal de beneficiários, demonstrativos de faturamento e tabelas de reajuste para demonstrar padrão de comercialização e composição do risco.
• Limites da perícia: embora afastada aqui, em casos de maior complexidade atuarial a perícia técnica pode ser necessária; avaliar custo-benefício antes de propor ou contestar produção pericial.
• Recursos e modulação: eventual recurso das operadoras poderá discutir matéria fática e valoração probatória; atenção ao tratamento de cálculos de devolução (simples vs. acrescida) e aos efeitos prospectivos da decisão.
• Risco regulatório: posicionamentos judiciais que contraponham reajustes baseados em pools podem ensejar revisão de práticas contratuais e de transmissão de risco comercial por parte das empresas de saúde.

Em síntese, a decisão do TJ-PB reafirma o controle judicial sobre a legítima natureza dos contratos coletivos de saúde e limita a liberdade de reajuste das operadoras quando a coletividade é meramente familiar e desprovida de real poder de negociação, impondo a observância dos parâmetros regulatórios da ANS e requisitos probatórios mais detalhados para justificativa atuarial de aumentos acima dos limites aplicáveis aos planos individuais.