TJDF determina cobertura de tratamento nutricional a paciente com TEA

A 7ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal decidiu que a operadora de plano de saúde é obrigada a garantir o acompanhamento nutricional prescrito para paciente com transtorno do espectro autista (TEA) que apresenta seletividade alimentar, mesmo na ausência de título formal específico para essa subárea.

Contexto

A controvérsia nasce da colisão entre o contrato privado de plano de saúde e o dever constitucional e legal de proteção à saúde. A Constituição Federal de 1988, em seu art. 196, consagra a saúde como direito de todos e dever do Estado, princípio que orienta a interpretação das normas sobre planos privados quando há necessidade clínica demonstrada. No plano infraconstitucional, a Lei 12.764/2012 institui política nacional voltada às pessoas com TEA, prevendo atenção integral, o que inclui intervenções multiprofissionais e terapia nutricional quando indicadas. Do lado regulatório, a atuação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) disciplina o que as operadoras devem garantir, sendo objeto de interpretação quanto à exigência de especialidade formal dos profissionais credenciados. Jurisprudências recentes têm tensionado o quanto a ausência de um título subspecialista desobriga o pagamento: algumas decisões examinavam estritamente o rol de procedimentos e títulos, enquanto outras valorizam a prova da necessidade clínica e a aptidão técnica do profissional.

O que foi decidido

A turma firmou entendimento favorável ao beneficiário: a operadora deve viabilizar o acompanhamento nutricional indicado pelo médico, mesmo que não exista título formal denominado "seletividade alimentar". O fundamento central foi funcional — o que importa é a comprovação da necessidade clínica do tratamento e a capacidade técnica do profissional a executá-lo. Assim, a obrigação de cobertura decorre da aferição da terapêutica prescrita e da adequação técnica do profissional, não da presença de um rótulo de especialidade no rol da ANS. O colegiado também determinou que, se a rede credenciada não dispuser do profissional apto, a operadora deve promover atendimento fora da rede, na forma prevista pela regulamentação aplicável. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, os magistrados seguiram o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no Tema 1.365: a negativa indevida de cobertura não gera automaticamente reparação moral. Na ausência de demonstração de agravamento da condição ou de prejuízo relevante aos direitos da personalidade, a pretensão indenizatória foi afastada.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito universal e dever do Estado, parâmetro para interpretação em matéria de saúde suplementar.
• Lei 12.764/2012 — institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista; prevê atenção integral, atendimento multiprofissional e terapia nutricional quando indicada.
• Regulamentação da ANS — determina que as operadoras disponibilizem profissional apto a executar técnica ou método indicado pelo médico para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento; influencia a extensão da cobertura e a obrigação de prover atendimento fora da rede quando necessário.
• Tema 1.365, STJ — consolida o entendimento de que a simples negativa indevida de cobertura não gera, por si só, dano moral automático; exige prova de prejuízo relevante ou agravo da saúde para configuração do dano moral.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — princípio da vulnerabilidade e dever de informação e segurança na prestação de serviços, aplicável de modo supletivo em demandas contra operadoras.

Impacto prático

• Para advogados de saúde suplementar: a decisão reforça que a defesa baseada apenas na ausência de título específico no rol regulatório é frágil; a estratégia precisa centrar-se em contestar a insuficiência probatória sobre a necessidade clínica ou a aptidão técnica do profissional indicado.
• Para beneficiários e famílias de pessoas com TEA: o precedente amplia a possibilidade de obtenção de tratamentos prescritos que não batem com nomenclaturas formais, desde que comprovada a necessidade clínica e a capacidade técnica do profissional.
• Para operadoras: impõe dever de diligência para identificar ou prover profissionais com capacidade técnica — inclusive custeio fora da rede — sob pena de obrigação de cobertura. Isso pode representar impacto operacional e orçamentário em demandas com métodos terapêuticos menos padronizados.
• Para a defesa judicial: a manutenção do afastamento da indenização indica que, em ações futuras, será crucial demonstrar dano concreto, agravamento clínico ou violação grave de direitos de personalidade para pleitear reparação moral, em consonância com a jurisprudência do STJ.

O que observar

• Prova técnica: os juízes avaliarão com atenção laudos, prescrições médicas detalhadas e habilitação/experiência do profissional indicado; a qualidade da prova pericial pode decidir a extensão da obrigação de cobertura.
• Limites da regulamentação da ANS: há espaço para contencioso sobre quais títulos e critérios a agência estabelece como suficientes; operadoras e advogados litigantes devem monitorar atos normativos da ANS e eventuais súmulas e decisões dos tribunais superiores que clarifiquem esse ponto.
• Recursos e modulação: decisões em turmas estaduais podem ser objeto de revisão em grau recursal; eventual enfrentamento em tribunais superiores pode levar à uniformização da tese e a questionamentos sobre modulação de efeitos.
• Risco de precedentes conflitantes: tribunais diferentes podem aplicar critérios diversos quanto à exigência de especialização formal; acompanhar decisões de cortes superiores é essencial para orientar estratégias processuais.
• Recomenda-se a adoção de roteiro probatório robusto em demandas similares: prescrição médica fundamentada, laudo multidisciplinar, prova de incapacidade funcional e demonstração da impossibilidade de atendimento pela rede credenciada, para justificar eventual custeio fora dela.