TJ-RJ: plano deve custear aplicação ambulatorial de remédio

O TJ-RJ determinou que o plano de saúde custeie a aplicação ambulatorial de um medicamento quando for impossível ao paciente utilizá-lo com segurança em domicílio, e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000 por danos morais. A decisão tem efeito imediato sobre a obrigação de cobertura e consolida entendimento sobre o alcance da exclusão prevista na Lei 9.656/1998.

Contexto

A controvérsia articula dois vetores centrais do direito da saúde suplementar: a limitação contratual de cobertura — em especial a vedação de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar — e a prevalência da indicação terapêutica do médico assistente quando a técnica ou local de aplicação for determinante para a eficácia do tratamento. Historicamente, operadores de planos invocam o artigo 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 para excluir medicamentos destinados ao uso domiciliar, enquanto beneficiários sustentam que tal vedação não pode prevalecer quando o tratamento, ainda que não previsto no rol da ANS, seja imprescindível para preservar a saúde ou a vida e demonstre eficácia. A discussão ganha relevo por envolver protocolos da ANS, o rol de procedimentos e a função social do contrato, além das normas consumeristas que blindam o usuário em face do fornecedor de serviços de saúde.

O caso concreto envolve paciente jovem com hipertensão intracraniana idiopática associada à obesidade, cujo tratamento indicado consistia no uso de uma caneta injetora para promover perda de peso. A progressão da doença levou à perda parcial da visão, circunstância que tornou impraticável a autoaplicação domiciliar do medicamento, motivo pelo qual a autora pleiteou o custeio ambulatorial e indenização por danos morais.

O que foi decidido

A 5ª Câmara de Direito Privado do TJ-RJ concluiu que a operadora não podia recusar a cobertura sob o fundamento genérico de exclusão para remédios de uso domiciliar quando, por condições clínico-funcionais do paciente, o medicamento exige administração em ambiente ambulatorial. A turma entendeu que a proibição normativa não se sobrepõe à necessidade concreta e demonstrada de aplicação fora do domicílio, especialmente quando a recusa compromete a eficácia do tratamento e põe em risco a integridade do paciente.

A relatora destacou duas linhas de fundamentação: (i) a comprovação da eficácia do tratamento pelos laudos médicos e pela falha de alternativas convencionais, enquadrando-se no tratamento coberto mesmo se ausente do rol da ANS; e (ii) a proteção consumerista da relação entre beneficiário e operadora, com violação da boa-fé objetiva e da função social do contrato diante da negativa indevida. Em razão do comportamento da operadora, foi fixada indenização por danos morais no valor de R$ 5.000.

Base normativa e precedentes

• Art. 10, Lei 9.656/1998 — trata das obrigações dos planos privados de assistência à saúde e contém hipóteses de exclusão de cobertura, incluindo referência a medicamentos de uso domiciliar.
• Parágrafo 13 do art. 10, Lei 9.656/1998 — prevê que, mesmo não estando no rol da ANS, o plano deve fornecer o tratamento quando demonstrada sua eficácia por meio de comprovação técnica e laudos médicos.
• Art. 4º, III, CDC (Lei 8.078/1990) — impõe o princípio da boa-fé objetiva nas relações de consumo, norteando o dever de cooperação entre as partes.
• Art. 51, IV, CDC — declara nulas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, aplicável à recusa contratual que frustrou tratamento necessário.
• Art. 14, CDC — estabelece a responsabilidade objetiva do fornecedor por falhas na prestação de serviços de saúde.
• Súmula 211 do TJ-RJ — consagra que, em divergência técnica sobre técnica ou material, a escolha compete ao médico responsável pelo procedimento.
• Rol da ANS — relevância periférica: ausência de previsão no rol não afasta a obrigação quando demonstrada eficácia e necessidade.

Impacto prático

• Para advogados: a decisão reforça linhas de argumentação favoráveis à tutela jurisdicional quando há impossibilidade concreta de uso domiciliar, combinando prova pericial/laboratorial com laudos médicos que demonstrem necessidade e ineficácia de alternativas. Deve-se enfatizar a boa-fé objetiva e a função social do contrato.
• Para operadoras: aumenta o risco de condenações quando a negativa se fundamenta apenas em cláusulas padronizadas de exclusão; será necessário analisar caso a caso e documentar razões técnicas robustas para recusa.
• Para pacientes e médicos: consolida a primazia da indicação clínica para definir técnica e local de administração, sobretudo em situações de incapacidade funcional do paciente.
• Em ações em curso: decisões que invocarem cláusulas de exclusão para medicamentos domiciliares tendem a ser relativizadas se houver prova pericial de impossibilidade de autoaplicação; tutelas de urgência têm maior chance de deferimento com documentação médica convincente.

O que observar

• Evidenciação probatória: o sucesso da tese depende da robustez dos laudos que atestem a incapacidade de autoaplicação e a eficácia do tratamento indicado; laudo pericial e relatórios clínicos aumentam a probabilidade de vitória.
• Modulação de efeitos e recursos: operadoras podem buscar uniformização em instâncias superiores; observe eventual recurso para o STJ e pedidos de modulação de efeitos em ações coletivas ou repetitivos.
• Limites do rol da ANS: embora o parágrafo do art. 10 limite a força do rol, permanece debate sobre critérios de proporcionalidade e custo-benefício que operadores e tribunais poderão invocar.
• Estratégia contratual: escritórios devem instruir ações destacando violação do CDC e da boa-fé objetiva, além de pleitear tutela de urgência quando a saúde estiver imediata e gravemente afetada.
• Risco de decisões divergentes: tribunais podem equilibrar proteção do consumidor e sustentabilidade do sistema de saúde suplementar; acompanhar a evolução jurisprudencial e precedentes do TJ-RJ e do STJ é essencial.