Análise: Cadernos da EPM sobre judicialização da saúde suplementar

A Escola Paulista da Magistratura do TJSP publicou a edição nº 71 dos Cadernos Jurídicos, que reúne 18 estudos que investigam a judicialização da saúde suplementar e suas implicações práticas para o direito contratual, regulatório e constitucional. A coletânea resulta do Núcleo de Estudos responsável por articular magistrados, advogados e especialistas do setor.

Contexto

A judicialização da saúde suplementar é fenômeno consolidado no Brasil e traduz o choque entre demandas de beneficiários por tratamentos e a estrutura normativa e contratual dos planos privados. A matéria toca simultaneamente o direito à saúde (art. 196 da Constituição Federal de 1988), a regulação setorial exercida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (Lei nº 9.961/2000) e as normas que disciplinam os contratos de plano de saúde (Lei nº 9.656/1998). Há fricções recorrentes sobre cobertura de procedimentos não previstos em rol, limites de carência, reajustes, rescisões contratuais e a compatibilidade entre evidência clínica e exigências administrativas. Nos tribunais, o debate também incorpora temas constitucionais — como a prestação estatal vs. privada de serviços de saúde — e consumeristas, com aplicação frequente do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) nas ações contra operadoras. A obra chega num momento de produção legislativa recente sobre o setor (mencionando Lei nº 15.040/2024) e de movimentação jurisprudencial no Superior Tribunal de Justiça (Tema nº 1.047), formando quadro completo de incertezas práticas e doutrinárias.

O que foi decidido

Trata-se de uma coletânea doutrinária e não de decisão judicial, mas o conteúdo tem caráter programático: os autores sintetizam entendimentos e propõem orientações práticas que podem influenciar a formação da jurisprudência. Os textos destacam três eixos: (i) limites do Judiciário na imposição de tratamentos e a necessidade de diálogo com a agência reguladora e a medicina baseada em evidências; (ii) o tratamento jurídico dos rol de procedimentos da ANS e sua natureza — exemplares sobre a judicialização de cannabis medicinal contrastam interpretações sobre rol exemplificativo ou taxativo; (iii) consequências do Tema nº 1.047 do STJ para hipóteses de rescisão contratual e a interpretação de carências e reajustes contratuais. Adicionalmente, são examinados pontos práticos como internação substitutiva, home care, deveres informativos dos contratos e o atendimento a grupos específicos (pessoas com Transtorno do Espectro Autista e TDAH).

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — assegura que a saúde é direito de todos e dever do Estado, fundamento do confronto entre direito público e privado.
• Lei nº 9.656/1998 — disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde; normatiza cobertura mínima, carências e regras contratuais.
• Lei nº 9.961/2000 (ANS) — cria e regula a Agência Nacional de Saúde Suplementar, central no controle normativo e técnico-setorial.
• Lei nº 15.040/2024 — mencionada na coletânea com reflexos nos deveres informativos dos contratos de plano de saúde (tema recente e de impacto regulatório).
• Lei nº 8.078/1990 (CDC) — frequentement aplicável pelas relações de consumo entre beneficiário e operadora, especialmente em demandas por informação e responsabilidade contratual.
• Tema nº 1.047, STJ — precedente relevante sobre hipóteses de rescisão de contratos de planos de saúde; a coletânea discute efeitos e interpretações posteriores.
• ADI nº 7.265 — citada nos estudos como referência para a análise de compatibilidade normativa entre atos regulatórios e direitos constitucionais.

Impacto prático

• Para advogados: a coletânea oferece linhas argumentativas robustas sobre a utilização da prova pericial e da medicina baseada em evidências para litigar pedidos de cobertura, além de balizar alegações relativas a rol da ANS e abusividade contratual.
• Para magistrados: propõe critérios hermenêuticos para modular intervenção judicial, evitando decisões descoordenadas com o marco regulatório e sugerindo interlocução técnica com a ANS e sociedades científicas.
• Para operadoras: aponta riscos e oportunidades de revisão de cláusulas contratuais, deveres informativos e políticas de utilização do rol, além de antecipar questões sobre impacto de novas normas como a Lei nº 15.040/2024.
• Para beneficiários e entidades de defesa do consumidor: contribui para identificar teses estratégicas em demandas por tratamentos fora do rol, reforçando instrumentos processuais e elementos probatórios centrais.
• No contencioso em curso: os textos podem influenciar modelos de petição e sustentação oral, especialmente na fixação de parâmetros sobre evidência clínica, proporcionalidade e tutela de urgência em saúde suplementar.

O que observar

• A natureza não vinculante da obra: embora técnica e persuasiva, não substitui decisões colegiadas; sua eficácia prática dependerá da recepção pelos tribunais e pela ANS.
• Risco de fragmentação jurisprudencial: até que haja uniformização (ou modulação) em instâncias superiores, persiste risco de decisões conflitantes entre varas e tribunais estaduais.
• Interlocução com regulação: a tendência apontada pelos autores de maior diálogo entre Judiciário e agência reguladora exige observar iniciativas normativa da ANS e eventuais medidas de coordenação técnica ou política pública.
• Recursos e repercussão: temas centrais como rol — exemplificativo vs. taxativo — continuam suscetíveis a recursos aos tribunais superiores; a coletânea identifica pontos críticos que serão explorados em apelações e recursos especiais.
• Atualização legislativa e científica: decisões que se apoiarem em medicina baseada em evidências deverão acompanhar a rápida evolução científica e eventuais alterações legislativas, exigindo diligência probatória e técnica dos litigantes.

O que observar