Coparticipação abusiva em plano de saúde tem limite, decide juíza

A 1ª Vara da Comarca de Itapoá (SC) decidiu que é ilícita a cobrança de coparticipação em valores capazes de inviabilizar financeiramente terapias contínuas em plano de saúde. Na decisão, assinada pela juíza Luiza Maria Samulewski, o mecanismo de coparticipação foi reconhecido como legítimo em tese, mas considerado abusivo quando assume patamar que esvazia o próprio objeto do contrato e restringe o acesso à saúde do beneficiário.

Contexto

A coparticipação é instrumento de moderação de uso amplamente adotado pelas operadoras de planos de saúde, com previsão na Resolução CONSU nº 8/1998 e regulação complementar pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A lógica é simples: o usuário arca com um percentual ou valor fixo a cada procedimento, desestimulando consumo desnecessário e reduzindo o custo médio do plano.

O problema surge quando o desenho financeiro deixa de ser fator moderador e se converte em barreira de acesso. É o que ocorre, em regra, com beneficiários portadores de doenças crônicas, transtornos do neurodesenvolvimento (autismo, TDAH) ou condições que exigem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicoterapia de forma intensiva e prolongada. Nesses casos, a soma das coparticipações mensais pode superar o valor da própria mensalidade e tornar o tratamento economicamente proibitivo.

A jurisprudência vinha se consolidando no sentido de admitir a coparticipação, mas vedando sua cobrança em percentuais que funcionem como fator restritivo severo ao tratamento. O entendimento dialoga com o teto regulatório de 30% (e com a vedação ao chamado "fator moderador" que torne o atendimento inviável), além de ser frequentemente aplicado a terapias multidisciplinares para Transtorno do Espectro Autista.

O que foi decidido

Em sede de tutela de urgência, a magistrada deferiu o pedido para limitar a cobrança de coparticipação imposta pela operadora ao beneficiário em tratamento contínuo. O fundamento central é o de que valores desproporcionais, somados ao longo de meses de terapia, configuram desvantagem exagerada ao consumidor, na exata dicção do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

O juízo destacou que a coparticipação não pode operar como filtro econômico de acesso a tratamentos prescritos por profissional habilitado, sob pena de transferir ao usuário o risco contratual que é da operadora e de subverter a função social do contrato de assistência à saúde.

Base normativa e precedentes

• Art. 196 da CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, irradiando efeitos sobre a saúde suplementar.
• Art. 51, IV, do CDC (Lei 8.078/1990) — nulidade de cláusulas que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada.
• Art. 47 do CDC — interpretação dos contratos de consumo da forma mais favorável ao consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde por força da Súmula 608 do STJ.
• Lei 9.656/1998 — marco regulatório dos planos privados de assistência à saúde, que admite a coparticipação como fator moderador, mas não como obstáculo ao tratamento.
• Resolução CONSU nº 8/1998 — veda cobrança de coparticipação que caracterize financiamento integral do procedimento pelo usuário ou restrição severa ao atendimento.
• Jurisprudência consolidada do STJ — reconhece a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde e admite a revisão judicial de cláusulas abusivas, inclusive em fatores moderadores.

Impacto prático

A decisão, ainda que de primeira instância, reforça uma linha argumentativa relevante para o contencioso consumerista em saúde suplementar.

• Para beneficiários: viabiliza pedidos de tutela de urgência para limitar coparticipações desproporcionais, especialmente em terapias contínuas como ABA, fonoaudiologia, fisioterapia e psicoterapia.
• Para advogados: recomenda-se instruir a inicial com planilha demonstrando o desequilíbrio entre mensalidade e coparticipação acumulada, prescrição médica detalhada e comprovação da continuidade do tratamento.
• Para operadoras: aumenta o risco de revisão judicial dos contratos com fator moderador agressivo, sobretudo em planos coletivos por adesão e empresariais, em que a customização tarifária é maior.
• Para o mercado: pressiona a ANS a aprimorar parâmetros objetivos sobre o que configura coparticipação proibitiva, reduzindo a litigiosidade.

O que observar

A decisão é liminar e está sujeita a reexame pelo Tribunal de Justiça de Santa Catarina, inclusive por agravo de instrumento. Vale acompanhar (i) se haverá fixação de critério objetivo — percentual da mensalidade, teto mensal ou proporcionalidade à renda do beneficiário; (ii) eventual incidente de resolução de demandas repetitivas (IRDR) sobre o tema em tribunais estaduais; e (iii) a posição do STJ em recursos especiais que discutem o limite material da coparticipação em terapias contínuas, sobretudo após a expansão das coberturas obrigatórias ditadas pela Lei 14.454/2022, que reformulou a natureza do rol da ANS. Profissionais que atuam na área devem mapear precedentes locais e dimensionar o pedido — limitação a percentual da mensalidade tende a ter melhor acolhida do que afastamento integral da cobrança.