TJDF confirma fornecimento de órtese craniana para criança

Lead de resposta direta A 6ª Turma Cível do Tribunal de Justiça do Distrito Federal confirmou a determinação para que uma operadora de plano de saúde forneça a órtese craniana Starband a criança diagnosticada com plagiocefalia posicional, mantendo a tutela de urgência que reconheceu a probabilidade do direito e o risco de dano. O efeito prático imediato é a obrigação de disponibilizar o equipamento e os atendimentos de adaptação em caráter urgente, sob pena de multa diária.

Contexto

A controvérsia insere-se no campo recorrente do conflito entre operadoras de planos de saúde e beneficiários acerca da cobertura de procedimentos e dispositivos não listados expressamente no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A divergência típica opõe a interpretação restritiva das empresas de saúde — que sustentam a obrigatoriedade apenas do que consta no rol — e a alegação do médico e do paciente de que a terapêutica indicada, ainda que não conste textualmente na lista da ANS, é necessária e tempestiva. No plano fático, a criança recebeu prescrição médica para uso de órtese craniana confeccionada sob medida (Starband) com finalidade corretiva de deformidade craniana (plagiocefalia posicional). A operadora recusou a cobertura por entender que o dispositivo não integra o rol obrigatório e seria uma órtese não vinculada a procedimento cirúrgico.

A matéria ganha urgência por duas razões médicas e jurídicas: (i) a existência de uma chamada janela terapêutica na primeira infância, em que intervenções ortopédicas ou ortésicas apresentam maior chance de sucesso; (ii) a necessidade de análise em caráter de urgência nos termos do processo civil quando há risco de agravamento e dano irreparável ao paciente.

O que foi decidido

A turma manteve, por unanimidade, a decisão de primeiro grau que concedeu tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer a órtese craniana e os atendimentos de adaptação em 24 horas. O colegiado concluiu que estavam presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada: a probabilidade do direito (fundamentada na prescrição médica com finalidade terapêutica) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (decorrente da janela terapêutica). Em sua análise, o colegiado afastou a qualificação do tratamento como meramente estético e ressaltou que a escolha terapêutica compete ao médico assistente, não à operadora de saúde. Assim, a negativa comercial não foi suficiente para descaracterizar, neste momento processual, a plausibilidade do direito alegado pela paciente.

Base normativa e precedentes

• Art. 196, CF/88 — saúde como direito de todos e dever do Estado, parâmetro interpretativo relevante no exame da razoabilidade das políticas privadas de cobertura.
• Lei 9.656/1998 (Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde) — disciplina a relação jurídica entre operadoras e beneficiários, sendo a legislação basal do setor suplementar.
• Código de Processo Civil, art. 300, CPC (Lei 13.105/2015) — requisitos para concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito e risco de dano ou risco ao resultado útil do processo.
• Código de Defesa do Consumidor, Lei 8.078/1990 — regime de proteção ao consumidor, aplicável à relação entre beneficiário e operadora, especialmente quanto à boa-fé objetiva e práticas abusivas.
• Regulação da ANS (rol de procedimentos) — referência normativa para cobertura, porém com interpretação jurisdicional: a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento consolidado no sentido de que o rol da ANS possui natureza exemplificativa em determinadas hipóteses, não podendo ser interpretado de modo absolutamente taxativo quando estiver em jogo a efetividade do direito à saúde.

Impacto prático

• Para advogados que atuam contra operadoras: a decisão reitera caminhos objetivos para obtenção de tutela antecipada em casos de prescrições médicas que envolvam janela terapêutica; provas médicas e fundamentação sobre urgência e evolução do quadro continuam decisivas.
• Para operadoras de saúde: a sentença reforça o risco de decisões desfavoráveis quando a negativa recair sobre tratamentos indicados em fase sensível do desenvolvimento infantil; a estratégia defensiva deve contemplar laudos clínicos alternativos e argumentos robustos sobre segurança e eficácia do tratamento negado.
• Para famílias e pacientes pediátricos: coloca-se em relevo que a tempestividade do tratamento pediátrico pode inclinar a balança processual em favor da cobertura, sobretudo quando demonstrada a potencial reversibilidade da condição se tratada em tempo adequado.
• Para o sistema de precedentes: decisões desse teor contribuem para alinhar o judiciário local à orientação de proteção à integridade física e ao desenvolvimento infantil, mitigando interpretações estritamente literalistas do rol da ANS.

O que observar

• Prazos e modulação: a decisão determinou fornecimento em 24 horas com multa diária; em casos futuros, tribunais podem modular efeitos e valores de astreintes conforme circunstâncias e capacidade econômica do fornecedor.
• Recursos cabíveis: a operadora ainda pode interpor recursos às instâncias superiores; cabe observar se haverá pedido de efeito suspensivo e eventual discussão sobre competência e gravidade do dano alegado.
• Prova médica e técnica: a efetividade da tutela depende fortemente de laudos atualizados, fundamentação sobre janela terapêutica e demonstração de que alternativas conservadoras foram consideradas ou são inadequadas naquele contexto clínico.
• Risco de decisões conflitantes: apesar da tendência favorável ao paciente quando há risco de irreversibilidade, decisões podem variar conforme o convencimento do juízo sobre a finalidade terapêutica versus estética e sobre o caráter imprescindível do dispositivo prescrito.

Em síntese, o acórdão do TJDF reafirma princípios basilares — primazia da saúde, respeito à indicação médica e aplicação do CPC quanto à tutela de urgência — e sinaliza aos operadores do direito que, diante de indicação terapêutica em fase sensível da infância, a negativa de cobertura pelo fundamento de ausência no rol da ANS tem menor probabilidade de prosperar se pairar evidência de risco de agravamento e de janela terapêutica limitada.