TJMG: plano de saúde não reembolsa procedimento eletivo fora da rede

A 10ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais firmou que a operadora de plano de saúde não está obrigada a ressarcir despesas com procedimento realizado fora da rede credenciada quando a escolha decorre de mera preferência do beneficiário. O reembolso permanece devido apenas nas hipóteses excepcionais de urgência, emergência ou comprovada indisponibilidade de prestador conveniado apto a executar o tratamento.

Contexto

A disputa entre beneficiários e operadoras sobre o alcance do reembolso fora da rede assistencial é uma das mais recorrentes na jurisdição cível brasileira. De um lado, contratos padronizados delimitam, em cláusulas específicas, a chamada "rede referenciada" ou "credenciada", sobre a qual incide a cobertura integral. De outro, consumidores frequentemente buscam atendimento com médicos de confiança, hospitais de maior reputação ou serviços de ponta não conveniados, postulando, em seguida, o ressarcimento dos valores desembolsados.

A matéria gravita em torno da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990). O art. 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998 prevê expressamente o reembolso nos limites contratuais nos casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados. A Resolução Normativa da ANS sobre rol de procedimentos e a RN sobre garantia de atendimento (prazos máximos) complementam o regramento, autorizando o reembolso integral quando a operadora descumprir prazo de atendimento ou não dispuser de prestador habilitado na região.

A jurisprudência das turmas de direito privado, em geral, tem reservado o ressarcimento integral a três hipóteses centrais: (i) urgência e emergência médica devidamente caracterizadas; (ii) inexistência ou indisponibilidade de prestador credenciado na região para o procedimento contratualmente coberto; e (iii) recusa indevida de cobertura pela operadora. Fora desses cenários, prevalece o pacta sunt servanda e a observância dos limites contratuais.

O que foi decidido

O colegiado mineiro deu provimento ao recurso da operadora para afastar a condenação ao reembolso. A turma entendeu que, havendo rede credenciada disponível e apta a realizar o procedimento, a opção do beneficiário por médico ou hospital particular configura escolha pessoal, insuscetível de transferir à operadora o custo do tratamento eletivo fora da rede.

O acórdão reforça que o reembolso é exceção contratual e legal, não regra. Por isso, cabe ao beneficiário demonstrar, sob pena de improcedência do pedido, que se enquadra em uma das hipóteses autorizadoras — urgência, emergência ou impossibilidade objetiva de atendimento pela rede conveniada. A mera conveniência, a preferência subjetiva por determinado profissional ou a percepção de melhor qualidade não bastam para deslocar o ônus financeiro para a operadora.

Base normativa e precedentes

• Art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 — autoriza o reembolso, nos limites contratuais, em casos de urgência ou emergência quando inviável o uso da rede própria ou credenciada.
• Art. 35-C da Lei 9.656/1998 — define obrigatoriedade de cobertura em situações de urgência e emergência, conceito central para autorizar o ressarcimento.
• Arts. 421 e 422 do Código Civil (Lei 10.406/2002) — princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, parâmetros para a leitura das cláusulas de rede credenciada.
• Art. 51 do CDC (Lei 8.078/1990) — controle de cláusulas abusivas em contratos de adesão, mas que não chancela o reembolso por simples preferência.
• Resoluções Normativas da ANS sobre garantia de atendimento — fixam prazos máximos e impõem reembolso integral quando descumpridos pela operadora.
• Jurisprudência consolidada do STJ — admite o ressarcimento integral em hipóteses excepcionais, mantendo, como regra, a limitação à tabela contratual.

Impacto prático

• Para beneficiários: antes de optar por prestador fora da rede em procedimento eletivo, é prudente solicitar formalmente à operadora autorização ou indicação de credenciado, documentando eventual negativa ou demora — provas essenciais para futura ação de ressarcimento.
• Para advogados de consumidores: a petição inicial deve demonstrar concretamente a hipótese de exceção (urgência atestada, indisponibilidade regional, descumprimento de prazo da ANS), juntando laudos, e-mails de protocolo e relatórios médicos.
• Para operadoras: a decisão reforça a validade das cláusulas de rede credenciada, desde que a rede ofertada seja efetivamente suficiente e cumpra os prazos regulatórios.
• Para ações em curso: pedidos lastreados apenas em preferência pessoal tendem a ser rejeitados; já demandas baseadas em recusa de cobertura, urgência ou ausência de prestador apto permanecem com chances elevadas de êxito.

O que observar

A controvérsia ainda comporta nuances relevantes. Permanece em discussão se o reembolso, quando devido, deve ser integral ou limitado à tabela contratual — tema sensível à proporcionalidade do valor pago em rede livre. Também é preciso acompanhar como os tribunais tratam o conceito de "indisponibilidade" da rede: distância geográfica desarrazoada, agenda exaurida e ausência de subespecialidade podem caracterizar a exceção legal. Por fim, a atuação fiscalizatória da ANS sobre suficiência da rede credenciada tende a influenciar futuros julgamentos, sobretudo em municípios menores, em que o acesso a determinadas especialidades é estruturalmente limitado.