TJSP: reembolso negado a gestante que escolheu equipe obstétrica particular

O Tribunal de Justiça de São Paulo (1ª Câmara de Direito Privado) confirmou sentença que negou reembolso integral de despesas com equipe obstétrica particular, por ausência de comprovação de insuficiência da rede credenciada e de negativa de atendimento pela operadora.

Contexto

As disputas envolvendo reembolso de procedimentos e profissionais fora da rede credenciada de planos de saúde são recorrentes no judiciário consumerista. A controvérsia costuma girar em torno de dois polos: a liberdade da beneficiária de escolher profissional de sua confiança e a regra da primazia do atendimento pela rede contratada, com reembolso excepcional quando comprovada a insuficiência de prestadores credenciados aptos a realizar o ato médico. Desde a edição da Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o cenário regulatório ficou mais explícito quanto às hipóteses de reembolso integral quando não houver prestador credenciado apto. No plano probatório, o ônus de demonstrar a inexistência de alternativa na rede — ou a recusa — é decisivo, o que reabre o debate sobre diligência da beneficiária ao longo do período gestacional e o momento em que se buscou o atendimento.

O que foi decidido

A turma, por unanimidade, entendeu que a demandante não comprovou ter realizado buscas efetivas por profissionais credenciados ou ter obtido negativa de atendimento por parte da operadora. O relator registrou que a documentação acostada aos autos revelou comunicações espaçadas, muitas delas muito próximas à data do parto ou posteriores ao evento, centradas em pedido de ressarcimento, sem evidenciar tentativas contínuas de agendamento com obstetras ou estabelecimento credenciado ao longo da gestação. Em razão disso, afastou-se a tese de insuficiência da rede, prevista na Resolução Normativa Nº 566/2022 da ANS, e manteve-se a improcedência dos pedidos de reembolso integral e indenização por danos morais. A corte também considerou que a preferência por um obstetra específico — ainda que legítima no plano pessoal — não transforma automaticamente a despesa em passível de ressarcimento integral quando o serviço poderia ser prestado por credenciado, salvo comprovação do contrário. Quanto à alegação de distância dos prestadores, o tribunal observou que o parto ocorreu em hospital credenciado situado a cerca de 30 quilômetros da residência, sem demonstração cabal de impossibilidade de acesso.

Base normativa e precedentes

• Resolução Normativa nº 566/2022, ANS, art. 4º — prevê a possibilidade de reembolso integral quando não houver prestador credenciado apto a oferecer atendimento adequado e enquanto perdurar a insuficiência da rede.
• Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990) — fundamentos gerais sobre a obrigação de resultante de prestação adequada de serviço e a responsabilidade do fornecedor por defeitos na prestação.
• Código de Processo Civil (Lei 13.105/2015), art. 373 — ônus da prova: compete ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito, salvo exceções legais.
• Código Civil (Lei 10.406/2002), arts. 186 e 927 — parâmetros gerais para a configuração de ato ilícito e obrigação de reparar, aplicáveis subsidiariamente quando discutido dano moral.
• Jurisprudência consolidada do tribunal — precedentes que condicionam o reembolso fora da rede credenciada à demonstração de insuficiência da rede ou negativa de cobertura pela operadora.

Impacto prático

• Para advogados de beneficiárias: impõe atenção rigorosa ao ônus probatório; é essencial documentar, ao longo da gestação, tentativas de agendamento com credenciados, comunicações formais com a operadora e eventuais negativas expressas para amparar pedido de reembolso.
• Para operadoras e departamentos jurídicos: reforça margem de segurança contratual e probatória na recusa de ressarcimentos integrais, desde que atinjam demonstrável disponibilidade de prestadores aptos; decisões como esta servem de precedente defensivo.
• Para magistrados e defensoria pública: oferece clareza sobre a aplicação da RN 566/2022 em situações obstétricas, especialmente quanto à necessidade de apurar a temporalidade e a efetividade das buscas pela rede credenciada.
• Em ações em curso: processos que não documentaram tentativas efetivas de utilização da rede têm risco elevado de improcedência; já procedimentos com provas robustas de insuficiência ou negativa pela operadora mantêm chances maiores de êxito.

O que observar

• Prova contínua: futuras ações deverão trazer cronograma de consultas, protocolos de contato com prestadores credenciados e comunicações datadas com a operadora para demonstrar a insuficiência da rede ou negativa; documentos isolados próximos ao parto tendem a ser insuficientes.
• RN 566/2022 na prática: será necessário acompanhar como tribunais superiores tratarão casos similares para uniformização da interpretação sobre o que configura “prestador apto” e a extensão temporal exigida para caracterizar insuficiência persistente.
• Recursos e modulação: cabe às partes avaliar a interposição de recurso com foco exclusivamente probatório; eventual uniformização pelo STJ ou orientações da ANS podem alterar o tratamento judicial desses litígios.
• Risco de repercussão moral: a fixação de danos morais segue vinculada à demonstração de falha concreta na prestação de serviço; mera frustração de preferência pessoal dificilmente gera indenização.
• Contratos e cláusulas: advogados corporativos devem revisar cláusulas contratuais e comunicar claramente aos beneficiários as regras de reembolso, orientando sobre procedimentos a seguir para preservar direitos em caso de necessidade de atendimento fora da rede.